Урогенный реактивный артрит

Урогенный реактивный артрит

Содержание статьи:

Хламидийный артрит (синдром Рейтера)

Хламидийный артрит – это острое аутоиммунное поражение периферических суставов, возникающее после инфицирования пациента Clamidia trachomatis. Урогенный артрит входит в триаду болезни Рейтера (или синдром Фиссенже-Леруа-Рейтера) – сочетанное поражение мочеполовых органов в форме неспецифического уретропростатита, воспаления глаз и суставов.

Следует отметить, что одновременное сочетание всех трех синдромов является классическим и встречается редко. Чаще всего они возникают последовательно, со значительными интервалами (так называемая «неполная» форма заболевания).

Заболевание чаще встречается у мужчин и женщин сексуально активного возраста (20-40 лет), хотя описаны случаи у детей, подростков, пожилых людей.

Помимо хламидий заболевание могут вызывать:

  • уреаплазмы;
  • микоплазмы;
  • клостридии;
  • боррелии;
  • стрептококки;
  • кишечная инфекция (кишечная палочка, сальмонелла, иерсиния, шигелла);
  • некоторые вирусы.
  • Появление этого заболевания вовсе не означает, что хламидии проникли в сустав. Болезнь относится к «стерильным» артритам, когда в полости сустава не находят бактерий или вирусов. Причина появления патологии кроется куда глубже.

    Наша иммунная система порой путает собственные клетки организма с патогенными микроорганизмами. В данном случае рецепторы на оболочке хламидий и на суставных поверхностях костей очень схожи. Микроорганизмы играют роль пускового механизма заболевания, поэтому при некоторых условиях (тимома, избыточная функция иммунитета) иммунные клетки могут запутаться, и возникает аутоиммунный процесс. Антитела взаимодействуют с антигенами, образуются циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие собственные ткани.

    Обычно артрит наблюдается у 4% больных хламидиозом. Даже если пациент полностью излечится от хламидий, у него исчезнут урогенитальные проявления болезни, а вот артрит без специального лечения будет процветать.

    В развитии заболевания можно выделить 2 последовательные стадии:

  • инфекционно-токсическая – клинически проявляется уретритом, характеризуется знакомством иммунных клеток с хламидиями;
  • аутоиммунная – происходит образование аутоантител, которые повреждают синовиальную оболочку сустава.
  • Классификация урогенного реактивного артрита

  • острая – активная фаза заболевания длится до 3х месяцев;
  • затяжная – до 1 года;
  • хроническая – свыше 1 года;
  • рецидивирующая – атаки иммунной системы возникают каждые полгода.
  • По степени активности:

    По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС):

    1. профессиональная способность сохранена;
    2. профессиональная способность нарушена;
    3. профессиональная способность утрачена.
    4. Как проявляется болезнь Рейтера?

      Артрит является основным проявлением заболевания, он возникает примерно через 1-3 месяца после начала уретрита. Излюбленными суставами для заболевания являются периферические:

    5. коленные;
    6. голеностопные;
    7. мелкие суставы кистей рук и стоп;
    8. плечевые;
    9. височно-нижнечелюстные.
    10. Поражается обычно 1 (моноартрит) или 2 (олигоартрит) сустава. Если не лечить болезнь, воспалительный процесс может распространиться на большое количество сочленений (полиартрит). Воспаление преимущественно одностороннее (ассиметричное).

      Для мелких суставов характерно развитие дактилита («сосискообразная» дефигурация пальца).

      Урогенный артрит обычно начинается остро, сустав быстро опухает, увеличивается в размерах, кожа над ним гиперемирована. Состояние больного прогрессивно ухудшается, возникает лихорадка, озноб, общая слабость, ухудшение аппетит, повышенная утомляемость.

      Спондилит (воспаление позвонков) возникает в 40% случаев, клинически проявляется в виде боли в спине при физической нагрузке и в покое.

      Мышцы, окружающие сустав, уменьшаются в объеме, вплоть до полной атрофии. Помимо мышечной массы в патологический процесс вовлекаются: суставная сумка (бурситы), сухожилия (тендиниты), мышечные фасции (фасциты), надкостница (периоститы). Со временем у больных затрудняется походка, появляется хромота, плоскостопие. В части случаев пациенты жалуются на «пяточные шпоры» (энтезит).

      Системные проявления болезни Рейтера

      Уретрит возникает обычно через 7-30 дней после половой связи. Он протекает мало- или бессимптомно, чаще всего у больных нет резей при мочеиспускании или обильных выделений. Пациентов может ничего не беспокоить, изредка возникают скудные слизистые или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, зуд, позывы к мочеиспусканию, гиперемия вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала.

      Острый цистит, пиелонефрит, простатит возникают в 30% случаев. Проявляются они дизурическими расстройствами (жжение при мочеиспускании, частые позывы помочиться), появлением в моче белых клеток крови (лейкоцитурия), белка (протеинурия), небольшого количества крови (микрогематурия).

      Поражение кожных покровов и слизистых проявляется в форме безболезненных эрозий и язвочек (афтозный стоматит), кератодермии (появление бляшек на коже, сходных с псориатическими), дистрофии ногтей, баланита и баланопостита (воспаление головки полового члена и крайней плоти).

      Изменения со стороны глаз включают в себя конъюнктивиты, эписклериты, увеиты, иридоциклиты.

      Поражение нервной системы вызывает радикулиты, периферические полинейропатии, энцефалопатию.

      Как выявить урогенный реактивный артрит?

      — тромбоцитоз (увеличение тромбоцитов);

      — анемия (уменьшение числа эритроцитов)

      — протеинурия (появление в ней белка);

      — лейкоцитурия (выделение лейкоцитов);

      — микрогематурия (выделение эритроцитов)

      — плохое образование муцинового сгустка;

      — увеличение числа лейкоцитов (более 7 тысяч/мм3), 70% из них — нейтрофилы;

      — повышение содержания белка;

      — бактерии или их остатки не обнаруживаются

      Лечение болезни Рейтера

      Для того, чтобы лечение имело смысл, необходимо проверить всех половых партнеров пациента и в случае обнаружения инфекции предложить им пройти курс антибактериальной терапии.

      • макролиды 2-3 поколений – «Азитромицин» – 1г в первый день, затем по 0,5 г 1р/сутки в течение недели;
      • тетрациклины – «Доксициклина гидрохлорид» – по 100 мг 3р/сутки;
      • фторхинолоны 2-3 поколений – «Левофлоксацин» – по 400 мг 2р/сутки или «Офлоксацин» – по 200 мг 3р/сутки или «Ципрофлоксацин» – по 500 мг 2р/сутки 5-7 дней.
      • Не рекомендуется применять пенициллины («Аугментин», «Оспамокс») и цефалоспорины («Цефтриаксон», «Цефепим», «Цефазолин»), так как они могут вызывать формирование устойчивости у хламидий.

        Противовоспалительные препараты (НПВС) используются для уменьшения воспалительного процесса. К основным представителям данной группы относятся: диклофенак натрия («Ортофен», «Наклофен»), нимесулид («Нимесил», «Найз»), ибупрофен («Ибупром», «Нурофен»), пироксикам («Ревмоксикам»), целекоксиб («Целебрекс»).

        Эти препараты можно использовать для наружного применения (в виде мазей, гелей), инъекций (внутримышечно и внутрисуставно), приема внутрь (таблетки, порошки, драже) или ректально (ректальные свечи).

        При хроническом течении рекомендуют применять гормоны коры надпочечников («Преднизолон», «Дипроспан», «Кеналог»), цитостатики («Метотрексат», «Фторафур»), салапроизводные («Сульфасалазин»).

        Терапия конъюнктивита включает в себя применение противовоспалительных глазных капель («Софрадекс», «Нормакс», «Флоксал») и глазных мазей.

        Лечение поражений кожи проводят мазями с глюкокортикостероидами (гидрокортизоновая мазь, «Элоком»). При эрозивных процессах во рту используют полоскания с раствором фурацилина, марганцовокислого калия, натрия гидрокарбоната, отваром ромашки.

        Современные исследования изучают роль биологических агентов (специально выведенных с помощью генной инженерии микроорганизмы) для лечения запущенных случаев урогенного реактивного артрита. К ним относятся ингибиторы ФНО-? («Инфликсимаб», «Этанерцепт», «Анакинра»).

        Как забыть о болях в суставах?

        • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
        • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
        • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
        • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
        • Но ортопед Сергей Бубновский утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>

          medotvet.com

          Как проявляется урогенный реактивный артрит?

          Существует несколько видов артрита, которые подпадают под термин урогенный реактивный артрит. Стоит отметить, что этот реактивный артрит проявляется воспалением синовиальной оболочки суставов вследствие осложнения течения генитальной инфекции. Подобные осложнения развиваются крайне редко, но при неправильном или несвоевременном подходе к лечению могут приводить к тяжелым последствиям, в том числе к инвалидности.

          Урогенный реактивный артрит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Статистические данные показывают, что примерно 80% случаев заболеваемости урогенным реактивным артритом припадают на представителей сильного пола, в то время как у женщин показатели заболеваемости колеблются всего на уровне 20%. Такое неравное соотношение объясняется разностью микрофлоры половых органов у мужчин и женщин, что делает представительниц прекрасного пола более устойчивыми с иммунной стороны к ряду патогенных инфекций, способных вызвать развитие воспалительного процесса в суставной сумке.

          Классификация урогенных реактивных артритов

          Рассматривая международную классификацию, можно выделить 3 основных вида реактивного артрита, которые могут иметь урогенную этиологию. Стоит сразу отметить: несмотря на то что воспалительный процесс в суставах вызывается инфекцией мочеполовой системы, все же место локализации первичного процесса может быть в разных органах половой системы. До сих пор неизвестно, играет ли какую-либо роль место локализации воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, но все же считается, что наибольший риск развития сопутствующего реактивного артрита наблюдается после или во время течения уретрита. Виды урогенного артрита и частоту их появления необходимо рассмотреть отдельно.

        • Болезнь Рейтера. Считается, что это заболевание развивается на фоне хламидийного инфицирования мочеполовой системы. Как правило, болезнь Рейтера развивается на фоне уретрита, цервиита, орхоэпидидимита, простатита и других заболеваний, вызванных поражением тканей органов хламидиями. Болезнь Рейтера считается наиболее часто встречающимся вариантом артрита, вызванного инфекциями мочеполовой системы, так как на него припадает примерно 60% случаев развития урогенных артритов. В международной классификации этот вид артрита числится под кодом М02.3
        • Гонококковый артрит. Этот вид урогенного реактивного артрита развивается на фоне ряда инфекционных заболеваний, вызванных гонококковой инфекцией. Гонококковый реактивный артрит наиболее часто развивается вовремя или сразу после перенесения таких заболеваний, как простатит, уретрит, цервиит, орхоэпидидимит, которые были спровоцированы развитием гонококковой инфекции. На гонококковый артрит припадает примерно 16% случаев развития этой болезни суставов после перенесенной ранее инфекции мочеполовой системы. Гонококковый артрит числится в международной классификации под кодом А54.4.
        • Другие реактивные артропатии, числящиеся в международной классификацией под кодом М2.8, также являются последствиями перенесенного ранее заражения мочеполовой системы. В основном на этот вид урогенного реактивного артрита припадает примерно 20% случаев заболеваемости. Основными патогенными возбудителями воспаления суставной сумки считаются уреаплазма и микоплазма, которые стали причиной развития ряда начальных заболеваний мочеполовой системы.

    Вне зависимости от микроорганизмов, ставших толчком для развития реактивного артрита, сам процесс развития заболевания суставов схож, как и клинические проявления.

    Этиология развития урогенного реактивного артрита

    В научной медицинской среде нет общего мнения относительно этиологии этого заболевания, но все же на основе клинических исследований были выявлены основные составляющие этого процесса. В основе развития болезни лежит аутоиммунная реакция, поэтому при исследовании суставной жидкости не обнаруживается бактерий или маркеров их присутствия. Аутоиммунная реакция — это сбой в системе иммунитета, при котором антитела, вырабатываемые организмом для борьбы с начальной инфекцией, расположенной в мочеполовой системе, начинают идентифицировать ткань синовиальной мембраны как инородную. При реактивном артрите механизм аутоиммунной реакции довольно сложен, так как его запускает внесуставная инфекция, расположенная далеко от места локализации суставов.

    Причины таких сбоев в иммунной системе до сих пор не установлены, но имеется 2 теории относительно того, почему антитела, призванные бороться с инфекцией, начинают нападать на здоровую суставную ткань. Согласно первой теории, основная проблема развития такой реакции кроется в сходстве антигенов, выделяемых клетками синовиального мешка и тех, что выделяют некоторые виды патогенных микроорганизмам для защиты от иммунной реакции. Вторая теория объясняет факт развития аутоиммунной реакции несколько иначе. Возможная причина развития воспаления в суставе кроется в попадании в суставную сумку фрагментов умерших бактерий, которые иммунитет отмечает как инородные тела. В этом случае организм отправляет антитела по «адресу», но так как болезнетворных бактерий нет, происходит сбой, и антитела начинают нападать на ткани суставов, что приводит к неинфекционному воспалительному процессу.

    Существует также теория генетической предрасположенности к развитию реактивного артрита, которая тоже не лишена основания, ведь на самом деле у одних больных инфекции мочеполовой системы проходят бесследно, без каких-либо осложнений, а у других наблюдаются столь серьезные воспалительные процессы суставной ткани. Процессы развития аутоиммунной реакции связываются с наличием антител группы HLA.

    Кроме того, рассматривается теория, согласно которой патогенные микроорганизмы в процессе своей жизнедеятельности модифицируют антитела, которые изначально вырабатываются организмом для борьбы с ними. Модифицированные антитела начинают нападать на здоровые ткани суставов, которые, возможно, имеют какие-то схожие черты с патогенными организмами, но при этом не трогают патогенные бактерии. Модифицированные антитела не распознаются иммунной системой как патогенные, поэтому иммунитет не препятствует разрушению здоровых тканей.

    Клинические признаки развития урогенного реактивного артрита

    Клинические проявления реактивного артрита начинают наблюдаться примерно через 30 дней после инфицирования организма патогенными микроорганизмами. В некоторых случаях проявления реактивного артрита наблюдаются уже через 2 недели после проявления симптоматики со стороны инфицированных органов мочеполовой системы. Могут быть выделены 2 основных стадии развития любого вида реактивного артрита.

    1. Первая стадия урогенного реактивного артрита. Эта стадия развития артрита характеризуется наличием инфекционной составляющей. Как правило, речь идет о наличии патогенных бактерий в уретре, но может наблюдаться и поражение других органов мочеполовой системы. На этой стадии наблюдаются все симптомы заболевания мочеполовой системы и формируется иммунологический ответ на патогенные антигены.
    2. Вторая стадия урогенного реактивного артрита. На этой стадии развития реактивного артрита наблюдается иммуннопатогенная составляющая, которая сопровождается иммуннокомплексной реакцией, при которой имеет место поражение тканей синовии сустава. Кроме того, могут развиться симптомы конъюнктивита.
    3. Наиболее характерные симптомы поражения суставов при урогенных реактивных артритах наблюдаются в суставах нижних конечностей, то есть в коленях и стопах. Можно выявить ряд клинических симптомов, которые сопровождают развитие урогенного реактивного артрита.

      1. Боль в суставе.
      2. Несимметричное поражение сустава.
      3. Наличие припухлости в области пораженного сустава. В редких случаях этот симптом может отсутствовать.
      4. Ригидность. Снижение подвижности сустава отчетливо наблюдается при ходьбе и сопровождается сильными болевыми ощущениями.
      5. У определенного процента больных наблюдается осложнение течения болезни фасциитом, дактилитом и тендовагинитом. В редких случаях острый реактивный артрит могут сопровождать сильнейшие боли в суставах и мягких тканях, прилегающих к ним. Для урогенных реактивных артритов характерным является поражение от 1 до 5 суставов. После определенного периода течения болезни также могут поражаться мягкие ткани, расположенные около суставов. При этом имеет место деформация суставов пальцев.

        Осложнения в течении урогенного реактивного артрита

        При определенных неблагоприятных факторах может развиться ряд осложнений течения артрита. Одним из самых распространенных осложнений является появление хронической форумы артрита, что со временем ведет к полному разрушению поврежденных суставов и может стать причиной распространения болезни на другие элементы, со стороны которых ранее не наблюдалось выраженной симптоматики.

        Течение урогенного хронического артрита всегда сопровождается периодом обострений и ремиссий, поэтому вылечить полностью это заболевание не всегда возможно, даже при условии использования современных медицинских средств. К распространенному осложнению этих видов реактивного артрита можно отнести сильные деформации суставов и появление контрактуры. Деформация сустава приводит к тому, что он более не может выполнять свою функцию при движении. Кроме того, подобные явления существенно снижают прочность отдельных его элементов, что может привести к сложным переломам.

        Контрактура — это процесс, при котором наблюдается хаотическое сжимание связок или мышц, расположенных вблизи сустава. В случае наличия легкой контрактуры могут наблюдаться редкие подергивания ног в разных областях. При сильной контрактуре нервные подергивания становятся более отчетливыми и сильными. В некоторых случаях хронический реактивный артрит полностью разрушает сустав, это приводит к тому, что полностью исчезает его двигательная способность и появляются сильнейшие боли при попытке движения сустава. К наиболее редким осложнениям урогенного реактивного артрита относится катаракта, которая может привести к полной слепоте.

        Лечение реактивного артрита

        Можно выделить 3 важнейших компонента лечения реактивного артрита.

        1. Санация очага инфекции. Для подавления очага инфекции и устранения всех бактерий, которые могут быть в организме, назначается курс антибиотиков, рассчитанный на длительный срок применения. Как правило, антибактериальная терапия длится не менее 4-х недель, что позволяет полностью удалить бактерии, вызвавшие иммунную реакцию из всех органов и тканей. Правильно подобранная антибактериальная терапия позволяет существенно снизить длительность атаки иммунитета на суставы и обеспечить устойчивое излечение без риска развития рецидива.
        2. Подавление воспалительного процесса в суставах. Для устранения воспалительного процесса используются глюкортикостероиды. Эти препараты назначаются как в виде кремов для наружного применения, так и в виде внутрисуставной инъекции. Кроме того, для снижения воспалительного процесса могут назначаться иммуномодуляторы, которые значительно способствуют устранению главного фактора воспаления, то есть снижают атаки антителами, которые вырабатываются организмом для борьбы с инфекцией в мочеполовой системе.
        3. Реабилитация. После устранения патогенных бактерий и воспалительного процесса необходим ряд мер, направленных на восстановление подвижности сустава. Для восстановления подвижности и эластичности составляющих сустава используется курс лечебной физкультуры, массаж и другие манипуляции.
        4. Диагностика урогенного реактивного артрита предполагает внешний осмотр и сбор анамнеза, а, кроме того, проведения ряда анализов для выявления инфекции в мочеполовой системе, ставшей причиной развития иммунологического ответа. После постановки диагноза врач, основываясь на клинической картине, назначает адекватное лечение этого заболевания. Хронический урогенный артрит может потребовать дополнительных средств для устранения воспалительного процесса.

          artrozmed.ru

          Хронический урогенный реактивный артрит — миф или реальность? Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

          Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Аснер Татьяна Викторовна

          Проведено определение клинических проявлений хронического урогенного реактивного артрита. Установлены причины хронизации артрита.

          Is the chronic urogenic reactive arthritis a myth or reality?1

          Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Аснер Татьяна Викторовна,

          Текст научной работы на тему «Хронический урогенный реактивный артрит — миф или реальность?»

          ХРОНИЧЕСКИЙ УРОГЕННЫЙ РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ -МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

          (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав.- д.м.н., проф. Ю.А. Горяев)

          Резюме. Проведено определение клинических проявлений хронического урогенного реактивного артрита. Установлены причины хронизации артрита.

          Ключевые слова: хронический урогенный реактивный артрит, причины, проявления.

          Урогенные реактивные артриты (УреА) — артриты, возникающие в хронологической связи с мочеполовой инфекцией, как правило, хламидийной — относятся к группе серонегативных спондилоартропатий. Существуют различные мнения в отношении длительности течения урогенных реактивных артритов. Так М.А. Khan (2002) называет их “эпизодом” периферийного артрита, возникающего после урогенитальной инфекции, длящимся от 4 до 5 месяцев. В.В Бадокин (2004) считает, что реактивные артриты характеризуются доброкачественным течением и нередко заканчиваются полным выздоровлением. Существуют и другие мнения. I. Colmegna с соавт. (2004) указывают, что выздоровление наступает лишь у 30% больных с постхламидийным артритом; у 1/5 пациентов заболевание может приобретать хроническое течение; у 38%

          — возникают повторные атаки; у 26% человек может сформироваться анкилозирующий спондилоартрит; у половины больных — рентгенологически выявляется сакроилеит при наблюдении в последующие 20 лет.

          Детально хроническое течение УреА было описано Н. М. Киселевой с соавторами (2000) с длительностью течения суставного синдрома более 5 лет, который на протяжении всего времени наблюдения сохранял черты реактивного артрита. При этом описаны “стационарные” формы УреА, выявленные по обращаемости. Описания хронических форм этого заболевания, выявленных активно в группе повышенного риска, больных негонококковыми уретритами (НГУ), в доступной литературе не встретилось.

          Целью исследования явилось определить клинические проявления хронических форм УреА у пациентов, выявленных активно, целенаправленно в группе больных НГУ.

          Материалы и методы.

          Проведено 2 проспективных ис-

          следования с интервалом в 15 лет.

          Обсдедовано 900 больных, страдающих негонококковыми уретритами (500 человек в 1 и 400 — во 2 исследованиях), сроки наблюдения в обоих случаях составляли 2,5 года (1982-1984 и 1999-2001 гг). Исследование проводилось одним врачом, отбор больных осуществлялся по единой скринирующей карте с последующим детальным клиническим обследованием в городском ревматологическом центре г. Иркутска. Всем проведено общепринятое в ревматологии клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование. Все больные осмотрены венерологом, при необходимости

          — урологом, окулистом. Исследование на хламидии проводилось несколькими способами. В 1 исследовании: 1) бакте-риоскопический метод, 2) исследование

          антигенов хламидий в мазках-соскобах эпителия уретры с помощью флюоресцирующих антител методом, модифицированным совместно с Противочумным институтом Сибири и Дальнего Востока, лабораторией туляремии, зав.- к.м.н., ст. науч. сотр. Ю.В. Миранчук [1], 3) антитела к хламидийной инфекции определяли с помощью реакции связывания комплемента с групповым орнитозным антигеном Одесского производства бактерийных препаратов и сывороток. Во 2 исследовании: 1) проводилась реакция прямой иммунофлюоресценции для определения антигенов хламидий в мазках — соскобах эпителия уретры, использовалась тест-система ХлаМоноСкрин-2 фирмы «Ниармедик Плюс» и ХламиСлайд, Галард-Диагностикум, 2) при необходимости проводился метод полимеразной цепной реакции. Значимость результатов оценивалась путем определения I критерия Стьюдента. Критический уровень значимости = 0,05.

          Результаты и обсуждение.

          Как в 1, так и во 2 исследованиях, большая доля выявленных больных составили лица со сроком заболевания более 6 месяцев: (38 и 25 — 61,3% и 80,6% человек, соответственно) — с затяжным и хроническим течением суставного синдрома, и значительно меньше — во вре-

          Таблица 1. Клиническая характеристика больных урогенным реактивным артритом с затяжным и хроническим течением (в динамике за 15 лет)

          Симптомы 2 исследование (n=25) і исследование (n=38) Р

          Моно артикул ярное поражение суставов 7 28,0 ±8,9 5 13,1 ±5,5 >0,05

          Олигоартикулярное поражение суставов 13 52,0 ±9,9 20 52,6±8,1 >0,05

          Полиартикулярное поражение суставов 5 20,0 ±4,4 11 28,9±7,4 >0,05

          Поражение периартикулярных тканей 9 36,0 ±9,6 21 55,3 ±8,1 <0,05

          Поражение крупных суставов ног 23 92 ± 5,4 20 52,6 ±8,1 <0,001

          Мелкие суставы кистей — асимметричные — симметричные — лучезапястные 4 16,0 ±7,3 2 3 3 5.9 ±3 ,5 7.9 ± 4,4 7.9 ± 4,4 >0,05 >0,05 >0,05

          Мелкие суставы стоп — асимметричные — симметричные 2 8,0 ± 5,4 7 і 18,4 ±6,2 2,6 ± 2,8 >0,05 >0,05

          Крупные и средние суставы рук 7 28,5 ±9,0 11 29,0 ±7,4 >0,05

          Боли и атрофия мышц 16 64,0 ±9,6 18 47,4 ±8,1 >0,05

          Сакроилеит Я-логически подтверждённый — в т.ч.односторонний — в т.ч двусторонний 14(18) 8 8 77,7 ±9,7 33,3±11,0 44,4±11,7 21(25) 15 6 ,9 9 6 5, 7, 5, -Н -н -н о о о 4, 0 4 оо '-о — >0,05 >0,05 >0,05

          Поражение глаз (конь-юнктивит,эписклерит) 11 44,0 ±9,9 20 52,6 ±8,1 >0,05

          Кожные проявления (цирцинарный баланит, гиперкератоз подошв, ладоней, подногтевой) 15 60,0 ± 9,8 20 52,6± 8,1 >0,05

          Полная триада или тетрада признаков 18 72,0 ±8,9 25 65,8 ±7,6 >0,05

          Неполная триада или тетрада признаков 7 28,0 ± 8,9 10 26,3 ±7,1 >0,05

          Начало заболевания острое 3 12,0 ± 6,5 2 5,3 ± 3,5 >0,05

          мя первой суставной атаки, сроком до 6 месяцев (24 и 6 -38,7% и 19,4 % больных, соответственно). Из них 56,5 % больных в 1 исследовании и 48,4% пациентов во 2 имели заболевание сроком свыше 1 года.

          Характерным является то, что как 15 лет назад, так и в настоящее время обращается к врачам — терапевтам лишь четверть (27,5 и 25,8%, соответственно) больных с так называемыми амбулаторными формами урогенных реактивных артритов. Но если в 1 исследовании заболевание не было распознано ни у одного больного (лечились под диагнозами «Остеохондроз», «Ревматизм» и другие), то в настоящее время лишь одному пациенту не выставлен диагноз УреА.

          Клиническая картина дебюта УреА и хронических

          форм его во многом схожа (табл. 1, 2) и не представляет сложностей в диагностике. Проявляется более, чем у половины больных полной развернутой формой триады и тетрады признаков с поражением глаз и кожи. Суставной синдром у пациентов, выявленных в дебюте и страдающих затяжными и хроническими формами УреА преимущественно представлен олиго-моноартритом с преимущественным поражением крупных суставов ног, артрит чаще асимметричный, более, чем у 1/3 пациентов вовлекаются периартикулярные ткани (подпяточный- и ахиллобурсит, подошвенный фасциит). Наиболее существенным отличием суставного синдрома являлся рентгенологически доказанный сакроилеит — он значительно чаще наблюдался у пациентов с длительно протекающим заболеванием.

          Значительные отличия выявлены со стороны моче-

          полового синдрома. У пациентов с затяжными и хроническими формами хламидии выделялись в 63,2 — 64,0% случаев, а с учетом сочетанных инфекций (микоплазмы, трихомонады) — у 71,5-92,0% пациентов против 45,8 и 33,3% у лиц с острым течением (р<0,05).

          Хронический простатит диагностировался при затяжных и хронических формах болезни у 65,0-80,0% человек, в то время как в острых случаях лишь у 41,7-33,3% пациентов (р <0,05). Это объясняется, вероятно, длительным персистированием хламидийной инфекции в мочеполовом тракте, что и способствует хроническому течению УреА.

          В ходе исследования в обоих случаях проводилось динамическое наблюдение за выявленными больными в среднем 2,5 года, осуществлялась диспансеризация их (лечение у уролога с применением антибиотиков, местная санация очага инфекции, направлялись на лечение половые партнеры), а также у ревматолога (применялись нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды местно, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура).

          Отмечено, что у лиц, вывленных в дебюте болезни прогноз был значительно лучше — у них в 76,2-66,6% случаев отмечалась положительная динамика (стабилизация процеса, длительная ремиссия). У пациентов, выявленных с затяжными и хроническими формами болезни стабилизация и длительная ремиссия наблюдались лишь в 46,7-60,0% случаев (р<0,05).

          Таким образом, как показало двухкратное исследование урогенных реактивных артритов, выявленных в группе повышенного риска, хронические формы их существуют. Хронизация процесса даже при своевременном обращении к врачу возможна примерно у половины больных. Клинически хронические варианты УреА даже при длительном течении сохраняют черты заболевания и не представляют существенной трудности в диагностике. Причиной хронизации суставного синдрома следует, вероятнее всего, считать длительно сохраняющийся активный воспалительный процесс в урогенитальном тракте, в частности в предстательной железе, обусловленный персистенцией хламидийной инфекции.

          1. Аснер Т. В., МиранчукЮ.В. Модификация метода определения хламидий в мазках эпителия уретры. // К конференции изобретателей и рационализаторов: Тез. Докл. — Иркутск, 1987.-С. 52-54.

          2. Бадокин В. В. Место сульфасалазина в комплексной терапии серонегативных спондило-артритов. // Научно-практическая ревматология. — 2004. — №4 — С. 68-72.

          3. Colmegna I., Cuchacovich R., Espinoza L.R. HLA-B27-associated reactive arthritis: pathogenetic and clinical considerations. // Clin. Microbiol. Rev. — 2004. vol. 17 — P. 348-369.

          4. Khan M.A. Update on spondyloarthropathies. // Ann. Intern. Med. — 2002 — vol. 136 — P. 896-907.

          Taблицa 2. Клиническая характеристика больных урогенным реактивным артритом,

          выявленных в дебюте болезни ( в динамике за 15 лет)

          Симптомы 2 исследование (П=6) 1 исследование (п=24) p

          Абсол. M ± m, % Абсол. M ± m, %

          Моноартикулярное поражение суставов 1 16,6±5,3 4 16,6±7,6 >0,05

          Олигоартикулярное поражение уставов 4 66,6±9,2 12 50,0± 10,2 >0,05

          Полиартикулярное поражение суставов 1 16,6±15,3 5 20,8± 8,3 >0,05

          Поражение периартикулярных тканей — — 12 50,0 ±0,2 —

          Поражение крупных суставов ног 6 100 14 58,3± 10,0 <0,001

          Мелкие суставы кистей асимметричные 1 16,6±15,3 2 8,3 ± 5,5 >0,05

          Мелкие суставы стоп асимметричные 1 16,6±15,3 3 12,5 ±6,8 >0,05

          Локтевые суставы 1 16,6±15,3 3 12,5 ±6,8 >0,05

          Боли и атрофия мышц 2 33,3 ±19,1 9 37,5± 9,8 >0,05

          Сакроилеит, подверждение Я-логически в том числе: 1(3) 33,3±27,1 11(16) 68,8± 11,5 >0,05

          односторонний, 1(3) 33,3±27,1 9(16) 56,3± 12,5 >0,05

          двусторонний — — 2(16) 12,5± 8,4 >0,05

          Поражение глаз (коньюнктивит, эписклерит, увеит) 2 33,3±19,2 6 25,0± 8,0 >0,05

          Кожные проявления (цирцинарный баланит, гиперкератоз подошв, ладоней, подногтевой) 4 66,6±19,2 10 41, 7± 10,0 >0,05

          Полная триада или тетрада признаков 5 83,3±15,3 15 62,5± 9,8 >0,05

          Неполная триада или тетрада признаков 1 16,6±15,3 9 37,5± 9,8 >0,05

          Начало заболевания острое, лихорадка 1 16,6±15,3 8 33,3± 9,6 >0,05

          IS THE CHRONIC UROGENIC REACTIVE ARTHRITIS A MYTH OR REALITY

          T. V. Asner (Irkutsk State Medical University, Russia)

          There has been conducted the definition of clinic manifestations of chronic urogenic reactive arthritis. The causes of chronic arthritis have been established.

          cyberleninka.ru

          Доцент кафедры факультетской терапии РГМУ

          кандидат медицинских наук

          «Постинфекционный артрит» или ассоциированный с инфекцией артрит, реактивный артрит — воспаление сустава у пациентов, перенёсших урогенитальую инфекцию. Характерны внесуставные проявления в виде поражения мочевыводящих путей, слизистых оболочек глаз, полости рта, поражения кожи, поражения внутренних органов. Болезнь Рейтера — урогенный артрит, обусловленный хламидийной инфекцией.

          Продолжительность заболевания при остром и подостром течении — 3-6 месяцев, при затяжном — до года. У 2/3 больных наблюдается первично хроническое или рецидивирующее течение урогенного артрита.

          1. Непосредственный гематогенный (через кровь) занос инфекции в суставы. Наиболее часто этот вариант встречается при диссеминированной форме гонококковой инфекции. Хотя некоторые исследователи признают гематогенный занос (через инфицированные марофаги) в суставы хламидий, вирусов герпеса, уреаплазмы.

          2. Аутоиммунный механизм, при котором организм начинает вырабатывать аутоантитела к собственным ткаям, в данном случае, к клеткам синовиальной оболочки суставов. Для обозначения такой формы применяется термин урогенный реактивный артрит. Наиболее часто встречается при внутриклеточных формах паразитирования возбудителя — хламидийной инфекции (как составная часть синдрома Рейтера) и генитальном герпесе. Случаи реактивного артрита также отмечаются и при микоплазмозах.

          Наиболее значимым этиологическим фактором в развитии урогенных артритов в настоящее время признаются хламидии — Chlamidia trachomatis. Этот возбудитель был обнаружен в соскобах из уретры и цервикального канала больных урогенным артритом. При наличии аногенитальных и орогенитальных контактов хламидии могут быть обнаружены в соскобах из прямой кишки и из зева. В настоящее время хламидиоз является самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путём, особенно среди молодых людей и подростков. Возможно многолетнее присутствие хламидий в полости сустава и непосредственное поражение ими клеток суставного хряща.

          Другим возбудителем урогенитальных инфекций является микоплазма, причём наибольшее значение среди этого класса микроорганизмов имеют Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium, т.к. первичным местом обитания этих микробов являются мочевыводящие пути и половые органы.

          Довольно часто обнаруживается хламидийно-уреаплазменная ассоциация у людей, страдающих хроническим уретритом. При урогенном артрите она встречается в 10% случаев. Возможно сочетание гонококковой инфекции с хламидийной и уреаплазменной.

          Опасность обсуждаемых инфекций заключается в их частом бессимптомном течении. Как правило, пациенты обращаются за помощью при развитии осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения репродуктивной функции, хронической простатиты и эпидидимиты, поражения глаз (рецидивирующие конъюнктивиты, ириты, иридоциклиты), поражения суставов и околосуставных тканей — артриты, бурситы, теносиновиты.

          В связи с этим выделяют две формы хламидиоза: осложнённый и неосложнённый.

          Терапевтическая тактика при этих клинических формах различается.

          Урогенный артрит является осложнённой формой урогенитального хламидиоза или уреаплазменной инфекции. В развитии этого осложнения важную роль играют особенности иммунного ответа на бактериальные антигены, что может быть генетически обусловлено.

          Частое сочетание гонококковой инфекции с трихомонадной, стафилококковой и вирусной создало условия для развития перекрёстных форм аллергии, изменения иммунологической реактивности организма, что способствует возникновению урогенитальных артритов.

          В течение артрита выделяют две фазы: инфекционную (раннюю) и иммунопатологическую (позднюю). В позднюю фазу заболевания редко удаётся обнаружить микробные антигены.

          Имеются противопоказания проконсультируйтесь со специалистом

          • Вовлечение в процесс крестцово-подвздошных сочленений.

          — С уретритом. Уретрит наблюдается в начале заболевания, предшествуя суставному синдрому. В связи с тем, что протекает он стёрто, большинство больных не обращаются на этой стадии процесса за медицинской помощью. При хронизации процесса уретрит осложняется хроническим простатитом, эпидидимитом. У женщин чаще всего развивается эндоцервицит, который проявляется скудными выделениями из влагалища. Женщины обращаются к гинекологу лишь при появлении осложнений, таких как хронический аднексит, нарушение менструального цикла, бесплодие. Частым проявлением мочеполовой инфекции является острый или рецидивирующий хронический цистит, хронический пиелонефрит.

          — Конъюнктивитом. Конъюнктивит может пройти незамеченным для больного, т.к. длится 1-2 дня, выражен слабо, проявляется небольшим покраснением, зудом, обычно расценивается как аллергический. В то же время следует отметить, что хламидийный конъюнктивит склонен к рецидивированию.

          — Поражением кожи. Поражение слизистой оболочки полости рта: эрозивные или афтозные стоматиты, глосситы. Поражение кожи и слизистых проявляется и рецидивирующим баланитом, баланопоститом. Важным клиническим синдромом является и поражение кожи ладоней и стоп по типу кератодермии, которое сочетается с изменениями ногтей.

          • Генерализованная лимфоаденопатия рассматривается как системное проявление урогенного артрита. Увеличение паховых лимфоузлов следует расценивать как реакцию на воспаление тазовых органов.

          • Вовлечение внутренних органов в патологический процесс происходит при длительном, упорном высокоактивном течении заболевания. Поражение сердца может проявляться миокардиодистрофией, миокардитом, в очень редких случаях — перикардитом и эндокардитом, при котором возможно формирование аортальной недостаточности. Неврологические нарушения варьируют от вегетативных расстройств до редких случаев менингита и менингоэнцефалита.

          2) Обнаружение антител к хламидийным или микоплазменным антигенам (обычно с помощью ИФА).

          3) Молекулярно-генетические методы обнаружения хламидий и микоплазм: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ДНК-зонды. Эти методы очень чувствительны и специфичны, они позволяют обнаружить присутствие минимальных концентраций микробных антигенов.

          4) Исследование соскобов из уретры у мужчин и из цервикального канала у женщин на хламидии и уреаплазму.

          5) Для выявления гонококковой инфекции используют реакцию Борде-Жангу, обнаружение гонококка в мочеполовых органах, также реакцию связывания комплемента со стандартным гонококковым антигеном.

          6) Выявление антигонококковых антител, иммуноглобулинов М, A, G в крови у больных гонореей и уменьшение их содержания после лечения указывают на иммунологические нарушения.

          7) При наличии симптомов хронического простатита показано исследование простатического секрета.

          8) В ряде случаев возбудители обнаруживаются в мазках из конъюнктивального мешка, в соскобах из прямой кишки, в утренней порции мочи (обычно при хронических инфекциях мочевыводящих путей).

          9) Особенно информативно обнаружение микробных антигенов в синовиальной жидкости, однако это исследование возможно лишь при значительной экссудации в суставе.

          10) При лабораторном обследовании выявляется ускорение СОЭ, положительные ревматические пробы (повышение уровня С-рективного белка, серомукоидов, a-глобулинов, фибриногена). Ревматоидный фактор не определяется.

          11) Рентгенологические изменения могут быть обнаружены лишь при хроническом течении заболевания. Более ранним рентгенологическим признаком урогенного артрита является сужение подвздошно-крестцового сочленения.

          1. Устранение инфекции в урогенитальном тракте. Используются антибиотики широкого спектра действия. Активны в отношении хламидий тетрациклины, макролиды, азалиды, фторхинолоны, в меньшей степени — хлорамфеникол, рифампицин. В отношении уреаплазм наиболее активны макролиды, азалиды и тетрациклины. Выбор антибиотика диктуется видом возбудителя, индивидуальной переносимостью, экономичностью.

          Необходимо подчеркнуть, что антибактериальную терапию должны получать и половые партнеры больных урогенными артритами. Контрольные исследования на хламидии и уреаплазмы должны проводиться ежемесячно в течение 3-х месяцев. При повторном обнаружении возбудителей необходимо вновь провести курс лечения.

          Кроме того, антибактериальную терапию рекомендуют сочетать с иммуномодулирующей (Т-активин, тималин, тимоген, тимоптин, иммуноглобулин, интерферон, индукторы интерферона).

          2. Лечение артрита, включающее противовоспалительную терапию, применение базисных средств, иммуномодуляторов, методов локальной терапии.

          Фармакотерапия суставного синдрома при урогенных артритах должна начинаться с применения нестероидных противовоспалительных препаратов. В подборе того или иного препарата важную роль играет индивидуальная чувствительность и переносимость. Для уменьшения побочных эффектов, прежде всего НПВС-гастропатии (поражения желудка), применяются местные методы введения НПВС — мази, кремы, гели, ректальные свечи.

          Глюкокортикостероиды (ГКС) назначаются при высокой активности процесса и низкой эффективности НПВС. Следует подчеркнуть, что ГКС должны вводиться местно — внутрисуставно или периартикулярно. Внутрь ГКС показаны лишь при наличии тяжёлых системных проявлений, таких как кардит, менингоэнцефалит, полиневрит. Однако следует помнить, что длительное применение ГКС способствует носительству инфекционного агента, а также приводит к разрушению сустава вследствие отрицательного воздействия на хрящ.

          При хроническом, рецидивирующем течении урогенного артрита показано назначение базисных средств: аминохинолиновые препараты, сульфаниламиды, препараты золота, иммунодепрессанты.

          3.Физиотерапевтические методы, лечебная физкультура, массаж, санаторно-курортное лечение.

          www.medrzn.ru

          Урогенный и реактивный артрит, и их связь с хламидийной инфекцией

          Хламидии — грамотрицательные бактерии, размножающиеся только внутриклеточно и вызывающие различные заболевания у человека — в настоящее время считают основным возбудителем, играющим роль в развитии урогенных артритов.

          В 1973 году финским ученым p. Ahvonen был предложен термин «реактивный артрит» (РеА), получивший широкое распространение. Под «реактивным» подразумевают асептический (негнойный) артрит, развившийся в тесной хронологической связи с какой-либо инфекцией. При этом предполагаемый этиологический агент (микроб, вирус) не может быть изолирован из синовиальной жидкости, а развитие суставного воспаления объясняют с позиции пока еще не расшифрованных иммунологических реакций. В последние годы эта концепция подвергается пересмотру, поскольку при ряде реактивных артритов (например, иерсиниозных, хламидийных) с помощью современных методов в суставе обнаружены антигены и даже цельные интактные клетки предполагаемого причинного микроорганизма. В таких случаях правильнее было бы говорить не о «реактивных», а о «постинфекционных» артритах, что в большей степени сооответствует существующей пока классификации воспалительных болезней суставов, связанных с инфекцией (D.Dumonde, 1979). Тем не менеее термин «реактивный» артрит до настоящего времени сохранен практически во всех классификациях и руководствах по ревматологии.

          Постэнтероколитический вариант обычно сочетается с антигеном гисто-совместимости HLA B27 и рассматривается в рамках серонегативных спондилоартропатий.

          Точных данных о распространении реактивного артрита нет. По данным института ревматологии РАМН и некоторых зарубежных авторов, больные РеА составляют около 10% пациентов ревматологических стационаров. В институте ревматологии в разные годы 50–75% от всех реактивных артритов приходилось на долю урогенных.

          В настоящее время хламидии признают основным возбудителем, причастным к развитию урогенных артритов. Хламидии грамотрицательные бактерии, приспособленные только к внутриклеточному размножению (облигатные паразиты) и вызывающие большой спектр заболеваний человека и животных. Известны 3 вида хламидии: С. trahomatis (цервицит, уретрит, сальпингит, перигепатит, проктит, простатит, эпидидимит, конъюнктивит, пневмония, фарингит), С. Psittaci (орнитоз и другие многочисленные заболевания животных и человека), С. pneumoniae (интерстициальная пневмония, заболевания верхних дыхательных путей). Диагностика хламидийной инфекции представляет собой достаточно сложную проблему, так как хламидии не растут на плотных питательных средах. Их культивируют либо на куриных эмбрионах, либо в перевиваемых культурах клеток; эти методы не могут быть использованы в практике лечебных учреждений. Хламидии можно обнаружить в соскобном материале эпителия мочеполового тракта, конъюнктивы, дыхательных путей при световой микроскопии препаратов, окрашенных по Романовскому-Гимзе , Май-Грюнвальду-Гимзе , раствором Люголя, однако чувствительность этих методов не высока. Микроскопия препаратов, окрашенных иммунопероксидазным методом дает хорошие результаты, но не получила широкого распространения. Наиболее часто для диагностики хламидиоза в практическом здравоохранении применяют прямой иммунофлюоресцентный метод с использованием монокло-нальных антител. По данным института ревматологии РАМН, более 80% случаев урогенных реактивных артритов связаны с хламидийной инфекцией. Хламидии могут быть выявлены и у больных с постэнтероколитическим реактивным артритом, особенно при развитии синдрома Рейтера. Это, вероятно, связано с активизацией латентно протекавшего урогенитального хламидиоза после перенесенной кишечной инфекции. Однако хламидии и сами могут вызывать кишечные расстройства, в частности проктит.

          Урогенные артриты обычно встречаются у молодых (до 40 лет) сексуально активных людей. При хроническом течении хламидийной инфекции они иногда наблюдаются и в более старшем возрасте. Основной контингент больных — мужчины, по-видимому , в связи с более яркой клинической картиной, которая облегчает диагностику болезни. Урогенные артриты возникают, как правило, у людей, страдающих негонококковыми (постгонококковыми) уретритами. Хламидийную инфекцию считают наиболее распространенной формой инфекций, передаваемых половым путем; она встречается в 2–6 раз чаще гонореи. Из всех случаев негонококкового уретрита на нее приходится около 60%. По данным английских авторов (A.Keat и соавт), от 1 до 3% больных негонококковым уретритом заболевают урогенным артритом. Тесная ассоциация урогенного артрита с хламидийной инфекцией позволила ряду авторов выделить вариант под названием «артрит, индуцированный хламидией», т. е. «асептический» артрит, который развивается при наличии предрасположенности вслед за первичной внесуставной инфекцией, вызванной С. trachomatis. Острая инфекция или обострение хронической мочеполовой инфекции, непосредственно предшествовавшее суставному синдрому, является обязательным условием для постановки диагноза реактивный артрит. Большинство пациентов связывают начало заболевания с половым контактом с новым партнером. Однако возможен и бытовой путь заражения (полотенце, белье и т. п. ). У мужчин чаще всего диагностируют уретрит, простатит, реже цистит, у женщин — цистит, эндоцервицит, аднексит. Как правило, урогенитальное воспаление протекает не так остро, как например, при гонорее. Примерно в четверти случаев признаки урогенитального воспаления выявляют только при лабораторном исследовании: лейкоцитурия, иногда макрогематурия, повышенное количество лейкоцитов в мазках отделяемого мочеполового тракта и т. п. Со временем признаки воспаления мочеполового тракта могут самостоятельно стихать. В связи с этим очень важно проводить обследование на самых ранних этапах болезни.

          Клиническая картина суставного синдрома при урогенном реактивном артрите весьма своеобразна и позволяет заподозрить его даже в случаях с малосимптомным течением мочеполового воспаления, на которое сам пациент может не обратить внимания. Артрит чаще всего начинается остро, с выраженными экссудативными явлениями. У многих пациентов повышается температура тела, вплоть до фебрильных цифр. Преобладает поражение суставов нижних конечностей. Чаще всего в процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы, мелкие суставы стоп. Очень характерна «сосискообразная» деформация пальцев стоп. Кожа над воспаленными суставами часто гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком. При поражении суставов первых пальцев стоп формируется «псевдоподагрический» палец. В процесс могут вовлекаться практически любые суставы. При остром реактивном артрите поражение суставов чаще всего асимметричное. Число воспаленных суставов обычно невелико. Встречаются как моноартрит, так и олиго- и полиартрит. Очень характерно наличие энтезопатий ( т. е. воспалительных изменений в области прикрепления к костям сухожилий, апоневрозов), особенно в области пяточных костей. Пяточные энтезопатии плохо поддаются терапии и могут быть единственным проявлением поражения опорно-двигательного аппарата. Примерно у половины больных выявляют признаки воспаления илеосакральных сочленений и позвоночника, но, в отличие от болезни Бехтерева, поражение позвоночника, как правило, отступает на второй план на фоне активного периферического артрита. При затяжном (6–12 мес) и хроническом (более 12 мес) течении болезни характер суставного синдрома меняется: увеличивается число пораженных суставов, артрит становится более симметричным, чаще вовлекаются суставы верхних конечностей и позвоночник.

          При урогенном реактивном артрите могут встречаться и внесуставные проявления, характерные для болезни (синдрома) Рейтера, когда к уретриту и артриту добавляются конъюнктивит и/или поражение кожи и слизистых оболочек (баланит, кератодермия). До сих пор вопрос о том, считать ли урогенный артрит синонимом болезни Рейтера, является спорным. Некоторые исследователи полагают, что о болезни Рейтера можно говорить только при наличии полного симптомокомплекса, развившегося после энтероколита, как это было описано Рейтером. Если же клиническая картина ограничивается уретритом и артритом, то следует диагностировать урогенный артрит. Другие полагают, что термин «болезнь Рейтера» вообще не верен, так как это не самостоятельная нозологическая единица, а синдром, который встречается при многих, например, кишечных инфекциях. Однако ряд наблюдений подтверждает главенствующую роль хламидий при этой патологии. Так, в исследованиях института ревматологии показано, что при наличии признаков болезни (синдрома) Рейтера в урогениталиях, кишечнике, и даже конъюнктиве хламидий обнаруживают более чем в 60% случаев постэнтероколитического артрита. В пользу общности урогенного артрита и болезни Рейтера говорит также тот факт, что конъюнктивит может появляться на разных сроках заболевания. Чаще он развивается в первые недели болезни, но иногда лишь при повторных атаках или спустя месяцы при хроническом или затяжном течении артрита. То же самое можно сказать и о поражении кожи и слизистых оболочек. В то же время, мы не раз наблюдали случаи, когда первая атака характеризовалась полным набором симптомов болезни Рейтера, которые в дальнейшем не повторялись.

          Конъюнктивит при артритах, связанных с хламидийной инфекцией, обычно непродолжителен, клинически выражен не ярко, быстро купируется антибактериальными средствами (капли, мази). В ряде случаев конъюнктивит диагностируется лишь врачом. Более тяжелые поражения органа зрения — ирит, иридоциклит, увеит встречаются у 5–10% больных урогеиными артритами и могут привести к стойкому снижению зрения и даже полной слепоте.

          Поражение кожи и слизистых оболочек встречается примерно у половины больных урогенными артритами. Чаще всего встречается баланит или баланопостит. Примерно у 5% пациентов отмечают своеобразное поражение кожи ладоней и подошв кератодермию, клинически и морфологически очень напоминающую пустулезный псориаз. Кератодермия часто сочетается с изменениями ногтей по типу онихии, онихолизиса, ониходистрофии или паронихия. Изредка наблюдаются псориазоподобные бляшки на различных участках тела и волосистой части головы, что затрудняет дифференциальную диагностику с псориатическим артритом. У ряда больных можно обнаружить безболезненные или малоболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта по типу стоматита или глоссита, которые часто клинически не проявляются и остаются незамеченными.

          Из других внесуставных проявлений следует отметить наличие лимфаденопатии (особенно паховых лимфатических узлов), которая встречается у значительной части больных. Лимфатические узлы обычно увеличены умеренно, безболезненны. Паховую лимфаденопатию, очевидно, можно рассматривать как реакцию региональных лимфатических узлов на инфекцию тазовых органов. У многих пациентов с урогенными артритами быстро развивается атрофия мышц, особенно выраженная вблизи воспаленных суставов, которую, по мнению ряда исследователей, нельзя полностью объяснить гиподинамией конечностей из-за болевого синдрома. По-видимому , в этих случаях имеют место и нейротрофические нарушения. Неврологические проявления при урогенных артритах также нередки. Чаще всего отмечают нарушения со стороны вегетативной нервной системы выраженный гипергидроз кожи ладоней и подошв. Реже встречаются невриты периферических нервов с нарушениями чувствительности и даже двигательными нарушениями. В литературе описаны случаи менингита и менинго-энцефалита , которые могут быть причиной летального исхода.

          При хроническом течении урогенных артритов с высокой активностью процесса может развиться вторичный амилоидоз. Амилоидное поражение почек является наиболее частой причиной смерти больных урогенными артритами.

          У некоторых больных наблюдаются изменения на ЭКГ, боли в области сердца, реже одышка, сердцебиения, которые могут быть расценены как проявления миокардиодистрофии или миокардита. В редких случаях выявляют признаки перикардита или эндокардита. В единичных случаях формируются пороки сердца (обычно недостаточность аортального клапана). При лабораторном исследовании выявляют повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, α2-глобулина, фибриногена, серомукоидов и другие неспецифические показатели воспаления. Ревматоидный фактор не определяется. 80-90% пациентов с урогенными артритами являются носителями HLA B27. В моче, особенно в начале заболевания или при его обострениях, обнаруживают лейкоцитурию, микрогематурию, умеренную протеинурию, особенно в первой порции мочи.

          При рентгенологическом исследовании суставов определяются эпифизарный остеопороз, кистевидные просветления костной ткани, сужение щелей и эрозии, чаще всего асимметричные. Эрозивный процесс, как правило, локализуется в области плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев стоп. При энтезопатиях пяточных костей на ранних стадиях находят остеопороз, эрозии, а на более поздних — тендопериоститы у мест прикрепления сухожилий и связок и так называемые "рыхлые пяточные шпоры". При исследовании позвоночника уже через несколько месяцев после начала болезни можно обнаружить рентгенологические признаки сакроилеита, частота выявления и степень выраженности которого увеличиваются при большей давности заболевания. При хроническом течении урогенного артрита могут сформироваться единичные паравертебральные оссификаты или синдесмофиты.

          Течение урогенного артрита во многом зависит от того, как удается санировать инфекционный очаг в уро-генитальном тракте. Среди наших пациентов большинство составили больные с первой атакой болезни. Длительность полной клинической ремиссии у них варьировала от нескольких месяцев до 10 и более лет. Длительность каждого обострения у 65% больных не превышала 6 мес, у остальных составляла 12 мес и более. Рецидивы заболевания у части пациентов были связаны с реинфекцией, у других — с обострением урогениталь-ного очага инфекции. При рецидивах артрит чаще приобретал склонность к хроническому течению.

          Основные принципы терапии урогенных артритов можно условно разделить на три направления: санация инфекционного очага в урогенитальном тракте; (2) лечение суставного синдрома; (3) реабилитационные мероприятия. С целью санации инфекционного очага при хламидиозе используют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Наш опыт показал, что 7-15-дневные курсы антибиотиков, применяемые для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза, неэффективны при его лечении у больных с артритом. Мы применяем 28-30-дневные курсы. Одновременно назначают противогрибковые антибиотики. Выбор антибиотика определяется многими факторами: индивидуальной переносимостью, временем года, а также стоимостью препарата и удобством его приема. В летнее время года следует с осторожностью применять антибиотики тетрациклинового ряда и фторхинолоны из-за опасности развития фотодерматита. Необходимо также учитывать состав микрофлоры, обнаруженной в урогенитальном тракте, помимо хламидий. При хламидиозе следует воздерживаться от назначения антибиотиков пенициллинового ряда в связи с возможностью перехода хламидий в L-подобные формы и персистенции инфекции. Контрольное исследование на хламидиоз сразу после окончания курса антибиотикотерапии, как правило, дает отрицательные результаты. Поэтому необходимо обязательное ежемесячное обследование в течение 3 мес. В случае повторного выявления хламидиоза необходимо вновь провести курс лечения.

          Показаны также поливитаминные препараты, особенно содержащие витамины группы В. Назначение ферментных препаратов типа лидазы, трипсина, химотрипсина при хроническом хламидиозе улучшает результаты лечения.

          Возможная связь между серонегативным РА и фибромиалгией

          rheumatology.org.ua

    © 2018 Детский травмоцентр "Бегемот"