Первая помощь при переломах костей

Костная мозоль

Костная мозоль – структура, являющаяся соединительной тканью, формируется в месте срастания костей в период заживания перелома. Мозоль не опасна, не означает наличие болезни костей, но в будущем способна доставить неудобства и боли в области перелома, когда пациент начнет ходить.

Виды:

• Периостальная мозоль, образующаяся на наружной части кости. Регенерируется.
• Интермедиарная мозоль, возникающая в пространстве между фрагментами сломанной кости и благодаря заполнению собственными клетками этого пространства помогает первоначальному заживлению перелома.
• Эндостальная мозоль, появляющаяся в клеточной ткани костного мозга.
• Параоссальная мозоль, представляющая собой связующий элемент между частями сломанной кости. Когда на участок влияют малейшие нагрузки, мозоль способна сломаться.

Костная мозоль не опасна, но дефект принято лечить для избегания последующих неудобств. Главное, на что направлено лечение – недопущение разрастания мозоли. Пациент находится в постельном режиме 3-4 дня, последующую неделю – в состоянии покоя. Часто назначается магнитотерапия или УВЧ.

Перелом

Перелом — внезапное нарушение целостности кости в результате механического воздействия.

Переломы бывают открытыми и закрытыми (рис. 5).

Признаки перелома: резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, нарушение ее функций, изменение ее положения и формы, появление отечности и кровоподтека, укорочение и патологическая подвижность кости (появляется подвижность в необычном месте).

Открытый перелом — это перелом, при котором имеется рана в зоне перелома, и область перелома сообщается с внешней средой. Он может быть опасен для жизни вследствие развития травматического шока, потери крови, инфицирования.

Закрытый перелом — это перелом, при котором отсутствует рана в зоне перелома. Характерные внешние признаки закрытых переломов: нарушение прямолинейности и появление «ступеньки» в месте перелома, ненормальная подвижность, боль, хруст отломков, припухлость.

Оказывая помощь при переломах, ни в коем случае нельзя пытаться сопоставить отломки кости: устранить искривление конечности при закрытом переломе или вправить вышедшую наружу кость при открытом. Пострадавшего нужно как можно быстрее доставить в медицинское учреждение (схемы 13, 14).

В оказании помощи при переломах и повреждениях суставов главное — надежная и своевременная иммобилизация (обездвижение) поврежденной части тела. Этим достигается неподвижность поврежденной части тела, что приводит к уменьшению боли и предупреждает усиление травматического шока. Устраняется также опасность дополнительного повреждения, снижается возможность инфекционных осложнений. Временную иммобилизацию проводят, как правило, при помощи стандартных шин, а при их отсутствии — подручными материалами (доски, палки, фанера, картон, свернутые журналы, весла, зонтики и другие предметы). В исключительных случаях допускается транспортная иммобилизация путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней — к туловищу, нижней — к здоровой ноге.

Способы иммобилизации при переломах верхних и нижних конечностей представлены на рис. 6.

Неправильно выполненная иммобилизация может привести к дополнительной травматизации пострадавшего во время его транспортировки (следования) в медицинское учреждение.

Основные принципы иммобилизации и транспортировки пострадавших с переломами:

• шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома), а иногда три (при переломах бедра, плеча); • при иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей естественное положение, а если это невозможно, то такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется; • при открытых переломах вправление отломков не производят, накладывают стерильную повязку на место повреждения и конечность фиксируют в том положении, в каком она находится в момент повреждения; • при закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно; • нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело, необходимо подложить под нее мягкую прокладку (вата, полотенце); • во время перекладывания больного на носилки (с носилок) поврежденную конечность должен поддерживать помощник; • при транспортировке пострадавшего с переломом ноги он должен лежать на спине с приподнятой поврежденной конечностью.

Несоблюдение этих принципов может привести к дополнительной травматизации. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый и тем самым утяжелить травму.

Не привязывайте шину слишком туго — это может нарушить кровообращение и вызвать боль. Ослабьте повязки, если: пальцы пострадавшего отекли и посинели, ими невозможно пошевелить; участок под шиной онемел, и в нем чувствуется покалывание, под шиной не прощупывается

Признаки и симптомы

Если открытый перелом виден невооруженным глазом, то определение закрытых травм иногда вызывает трудности. Особенно, если кость треснула или сломана не полностью.

Существует ряд признаков, которые указывают на перелом:

• резкий болевой синдром в момент травмы и после нее. Боль нарастает при любых движениях и нагрузках;
• визуальная деформация и неестественное положение конечности, ее укорочение;
• патологическая подвижность – невозможность совершать привычные движения или, напротив, несвойственная конечности подвижность;
• появление отека, гематомы на участке травмы.

Оказание первой помощи при переломах во многом определяет их исход и влияет на скорость срастания костей, предотвращает развитие осложнений в виде кровотечений, смещения костных отломков и повреждения их острыми краями сосудов и нервов. Благодаря правильной последовательности действий можно также предупредить посттравматический шок.

Первая доврачебная помощь преследует несколько целей:

• иммобилизацию – создание неподвижности костей в месте перелома;
• остановку кровотечения, если оно есть;
• антисептическую обработку раны при ее наличии;
• быструю и бережную транспортировку пострадавшего в медицинское учреждение.

Закрытого типа

Первым делом необходимо вызвать неотложку, затем обеспечить неподвижность поврежденной части тела. Если пострадала конечность, то следует поместить ее на подушку. К месту травмы нужно приложить холод – подойдет, например, лед из морозилки или пакет с замороженными продуктами. Лед или пакет обязательно оборачивается полотенцем или тканью во избежание обморожения. Травмированному человеку можно дать выпить теплый чай или таблетку анальгетика.

При самостоятельной перевозке нужно наложить шину из любых подручных материалов – досок, картона, лыж, лыжных палок. Временную шину можно сделать даже из обычного зонта, особенно если он простой складной, а не автоматический.

Первая помощь при переломах состоит всего из трех шагов – обездвиживания, обезболивания и транспортировки

Два твердых предмета определенной длины прикладываются к конечности с двух сторон и прибинтовываются плотно, но не туго, чтобы не нарушить кровообращение. При отсутствии бинта или тесьмы шина привязывается поясом, лентой, веревкой или ремнем.

Для правильной фиксации необходимо обездвижить два сустава – выше и ниже места слома. Например, если человек сломал голень, иммобилизуется (обездвиживается) колено и голеностоп. Перелом бедра требует фиксации всех суставов ноги.

При переломе лодыжки фиксируется только голеностопный сустав в физиологически выгодном положении, когда между стопой и голенью образуется прямой угол.

В крайнем случае, когда под рукой нет никаких подходящих предметов, сломанную ногу привязывают к здоровой ноге, а руку – к туловищу.

Перевозка больного с переломом ноги осуществляется в положении лежа, травмированная конечность в идеале должна находиться на возвышении.

Закрытые переломы костей

Открытого типа

Неотложная помощь при открытых переломах начинается с остановки кровотечения, если оно имеется. При небольшой кровопотере достаточно наложения давящей повязки. Сильное кровотечение требует использования жгута, причем нужно запомнить время его наложения

Это важно в случае дальней дороги, когда больного придется везти больше часа. Каждые полчаса жгут необходимо ослаблять на 4-5 минут

Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком – йодом или зеленкой. При отсутствии каких-либо лекарств рану просто закрывают чистой тканью или бинтом

Далее накладывается шина как при закрытом переломе, но делается это осторожно, обходя место с торчащими костными отломками. Пострадавший доставляется в больницу или травмпункт

Что делать при переломе нельзя: запрещается самостоятельно «ставить кость на место» и нести травмированного человека без наложения шины!

Стоит также отметить, что открытый перелом опаснее закрытого, поскольку есть риск инфицирования раны.

Диагностика и лечение переломов костей

Регенерация кости происходит за счет образования костной мазоли. Сроки образования колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от регенеративной особенности организма.

Диагностика переломов

При диагностике переломов выделяют абсолютные и косвенные признаки переломов.

• Косвенные — это боль, отек, гематома, нарушение функции если речь идет о конечности.
• Абсолютные – неестественная форма и положение конечности, крепитация отломков.

Лечение переломов костей

Лечение можно условно разделить на:

• Лечение на догоспитальном этапе
• Лечение в больнице.

Под лечением на догоспитальном этапе следует понимать оказание первой помощи

Здесь очень важно помнить, что неправильное оказание первой помощи может привести к кровотечению и травматическому шоку!. Первое что необходимо сделать это:

Первое что необходимо сделать это:

1. Оценить тяжесть состояния пострадавшего и локализацию повреждений.
2. При кровотечении — остановить его наложением жгута.
3. Решить, возможно ли передвижение пострадавшего. При травмах позвоночника запрещается переносить больного.
4. Произвести иммобилизацию повреждённого участка, наложить шину. Как шину можно использовать любой предмет, который исключит движение на месте перелома.
5. Если имеются противопоказания к изменению положения пострадавшего, обеспечивают по возможности полную или частичную иммобилизацию повреждённых участков

Иммобилизационная (фиксационная) методика лечения — наиболее частая методика лечения без оперативного вмешательства . Данная методика основана на том, чтобы зафиксировать поврежденную конечность гипсовыми бинтами или его аналогами.

Оперативное лечение:

Чрезкожный металлостеосинтез . Фиксация костных отломков через кожу при помощи спиц

Малоинвазивный металлостеосинтез . Вид фиксации при котором производится фиксация пластины к кости при помощи винтов

Открытая репозиция . Ручное репонирование отломков для дальнейшей их фиксации металлическими пластинами, винтами и спицами.

При помощи аппарата внешней фиксации ЧКДС — например, аппарат Илизарова.

Видео операций по лечению переломов костей

*ВАЖНО! Следующие видео содержат записи реальных операций, поэтому слабонервным прошу не смотреть. 1.Остеосинтез дистального сегмента плечевой кости

1.Остеосинтез дистального сегмента плечевой кости

Оригинал : www.youtube.com/watch?v=bohOTzWhBWU

https://youtube.com/watch?v=bohOTzWhBWU

2. Остеосинтез бедренной кости с применением фиксаторов с термомеханической памятью

Оригинал: https://www.youtube.com/watch?v=56di2COy5F8

https://youtube.com/watch?v=56di2COy5F8

3. Остеосинтез дистального сегмента плечевой кости

Оригинал: www.youtube.com/watch?v=bohOTzWhBWU

https://youtube.com/watch?v=bohOTzWhBWU

источник

Оказание доврачебной помощи

Совершенно каждому человеку надо знать, что делать при закрытом переломе, потому что травмы всегда происходят в самый неожиданный момент. Хорошо, если помощь оказывают люди, оказавшиеся рядом в момент получения перелома, но часто случается так, что пострадавший в это время находится в помещении совершенно один, и тогда полагаться приходится только на себя.

Правила оказания доврачебной помощи довольно просты и, справившись с волнением, их может выполнить любой человек. Сначала необходимо вызвать бригаду медицинских работников, после чего приступить к необходимым при переломе действиям. Если состояние пострадавшего критическое, то оказание неотложной помощи следует делать в первую очередь.

Остановка кровоизлияния

При закрытом типе повреждения также нарушается целостность сосудов, особенно если есть смещение костных отломков. Если гематома быстро разрастается и пульсирует, это является признаком повреждения крупных сосудов или вен, а также обильного внутреннего кровотечения. Для его остановки на место чуть выше травмы нужно наложить жгут. Необходимо точно запомнить время наложения жгута и сообщить его приехавшим врачам, а еще лучше – записать на лист бумаги и подложить под жгут.

Наложение шины

Шину необходимо накладывать для обеспечения травмированной части неподвижного состояния. Даже если произошло повреждение без смещения, при следующем движении мышечная ткань может сместить отломки, что повлечет за собой тяжелые осложнения. Иммобилизация должна совершаться, таким образом, чтобы фиксировалось не только место травмы, но и ближайшие к нему суставы.

Обезболивание

Для предотвращения риска возникновения травматического шока следует принять (или дать другому пострадавшему) препарат, который помогает снять болевой синдром. Для этого подойдут любые нестероидные противовоспалительные средства. Лучше, если они будут в виде инъекций, однако делать уколы следует только при наличии опыта и в спокойном состоянии.

Порядок действий во время оказания пострадавшему от перелома человеку помощи должен зависеть от его общего состояния.

Первая помощь при переломе позвоночника

Перелом позвоночника достаточно опасная травма, влекущая за собой множество негативных последствий, а потому необходимо очень аккуратно оказывать первую помощь пострадавшему. Выделяют несколько типов перелома позвоночника:

• локальные и множественные;

• с повреждением спинного мозга или без него;

• с травматизацией нервных окончаний или без них;

• вовлечение в перелом межпозвоночных дисков или сохранение их целостности.

Симптоматика заключается в сильной болезненности в области позвоночника, вплоть до болевого шок и потери сознания. В некоторых случаях развивается паралич нервных волокон, затруднение дыхания, непроизвольные испражнения мочевого пузыря и кишечника, Сложность первичной диагностики обусловлена схожестью симптомов с переломом ребер. При оказании первой помощи при переломе позвоночника следует произвести следующие две манипуляции:

• купирование болезненности (максимально допустимые дозировки безопасных препаратов: Ибупрофен, Кеторол, Анальгин при сохраненной глотательной функции);

• иммобилизация позвоночного столба (положение тела человека на твердой сплошной поверхности).

При помощи нескольких человек необходимо перенести человека на плоскую поверхность в полный рост и закрепить туловище до приезда скорой помощи. Это поможет и в дальнейшей транспортировке. Если отдел шейного отдела позвоночника не поврежден, тогда следует попросить пациента не совершать лишних движений шеей для исключения дальнейших повреждений и усиления боли. Шею достаточно зафиксировать специальным воротником Шанца или просто подложить сплошной валик. Если удобно, можно сделать воротник по размеру шеи из плотного картона. Края можно обложить тряпкой или ватой. При повреждении позвоночника необходимо иммобилизовать не только вертикальную ось позвоночного столба, но и голову пациента.

Запрещены потягивания за конечности из-за рисков смещения растресканных позвонков. Правильное оказание первой доврачебной помощи и транспортировка больного в случае необходимости позволит сохранить здоровье пациента и, возможно, качество его дальнейшей жизни.

Позвоночник

Перелом позвоночного столба считается очень тяжелой травмой, она несет в себе прямую угрозу не только для здоровья, но и для жизни пострадавшего.

В данном случае также очень важным является оказание правильной доврачебной помощи человеку. Требуется фиксация тела в неподвижном положении, прием обезболивающего препарата. Даже при незначительном повреждении этого участка тела человека может ожидать инвалидность, утрачиваются двигательные способности. Причинами такой травмы зачастую являются:

• падение с высоты;
• ныряние на глубине;
• мощный удар в спину каким-либо предметом;
• остеопороз;
• новообразования злокачественного генезиса.

Перелом позвоночника является опасным. Осколки костей часто повреждают структуру спинного мозга, который расположен в непосредственной близости к позвоночнику. Если повреждаются нервные волокна и сосуды, человек утрачивает способность к чувствительности и к движению в нижних конечностях.

Клиническая картина данной травмы:

• выраженный болевой синдром в участке травмы, который нередко дополняется обмороком, снижением кровяного давления;
• если случается перелом шейного отдела, голова пребывает в неестественной позиции, нарушается дыхание. Часто это приводит к летальному исходу;
• если происходит перелом грудного отдела, ухудшается способность совершить полноценный вдох. Также часто это заканчивается остановкой дыхания;
• если происходит перелом в области поясницы, наблюдается самопроизвольное мочеиспускание, нижние конечности теряют чувствительность.

Можно ↓

Важно вовремя оказать доврачебную помощь человеку. Прежде всего нужно дать сильнодействующее обезболивающее средство

Болевой синдром при такой травме является очень интенсивным, человек может испытать травматический шок. Далее следует максимально иммобилизовать тело человека, аккуратно уложить его на горизонтальную поверхность.

Голова фиксируется с помощью жесткого воротника. Его можно сделать из обычной ткани или ваты. Любое движение причиняет сильнейшую боль пострадавшему. Это может усугубить ситуацию.

Нельзя ↓

При оказании первой помощи нельзя:

• пытаться усадить пострадавшего;
• пытаться поднять на ноги человека;
• дергать его за конечности, тянуть в разные стороны;
• пытаться самостоятельно вправлять позвоночник;
• давать лекарства человеку, который находится в состоянии обморока, пытаться напоить его чем-либо.

Помощь при закрытых и открытых переломах

Оказание первой помощи при переломах конечностей начинается с оценки характера повреждения. Перед началом манипуляций следует отделить перелом от сильного ушиба или вывиха. Если имеет место перелом, то определяют его особенности и тип. Все переломы классифицируют на две основные группы: закрытые и открытые. При переломах пациенты испытывают сильнейшую боль, вплоть до болевого шока. Боль не утихает. Кожа в области повреждения мраморного оттенка в зависимости от типа перелома. У больных ухудшается самочувствие, нарушается подвижность и анатомическая структура конечности.

Доврачебная помощь при открытом переломе

Открытый перелом представляет собой нарушение цельности сустава или кости. В результате повреждения твердых тканей их части выходят наружу через кожные покровы, образуя зияющую рану. Такая травма в плане диагностики является простейшей, так как достаточно легко сразу определить характер и тяжесть состояния. Для оказания помощи пострадавшему нужно вызвать скорую помощь, привлечь окружающих к проблеме, освободить поврежденный участок тела от одежды. Первая доврачебная помощь осуществляется следующими методами:

1. Обработка открытой раны. Нарушение целостности кожных структур является прямым путем к инфицированию и сепсису. Для обеззараживания подойдет водный раствор Фурацилина, Хлоргексидина, Мирамистина или перекисью водорода. Рану необходимо обильно обработать составом и наложить стерильный бинт. Если под рукой ничего нет, следует просто наложить чистую тряпку в область раны.

2. Остановка кровотечения. Если кровотечение обильное и не останавливается, следует наложить жгут выше места повреждения. Вместо привычного резинового жгута подойдет широкая тряпочная повязка. На жгуте необходимо отметить время наложения. До приезда скорой помощи жгут следует периодически ослаблять каждые 15 минут на 3-4 минуты. Все полностью зависит от интенсивности кровотечения. Если перелом случился в месте невозможности наложения жгута, следует прижать к области кровотечения плотный ватный тампон, чистое полотенце или любую ткань.

При открытом переломе накладывание шины осуществляется по обстоятельствам. При рисках повреждения крупных сосудов, первичная терапия должна быть направлена на устранение кровотечения или минимизацию кровопотери.

Обратите внимание! При открытых переломах любой локализации запрещено самостоятельно вправлять костные или суставные деформации. Эти действия могут спровоцировать болевой шок

Для купирования болей нельзя давать пациенту обезболивающие препараты, воду, если его сознание спутано или отсутствует. Недопустимо использовать в качестве обезболивающего Аспирин, так как разжижает кровь, усиливает кровопотерю при кровотечении.

Первичная помощь при закрытом переломе

Закрытые переломы являются частой ситуаций в травматологической практике. Такие повреждения могут встречаться у детей и взрослых. Отсутствие доврачебной помощи может повлечь целый ряд ортопедических нарушений. Характерной особенность закрытых переломов является отсутствие очевидных кровотечений, деформаций, ран. Алгоритм оказания первой помощи при закрытых переломах следующий:

1. Иммобилизация. Пострадавшему стоит полностью обездвижить поврежденную кость фиксатором (шина, эластичный бинт, плотная тугая повязка). При наложении фиксатора недопустимо пытаться выровнять или вправить поврежденную кость, сустав.

2. Приложение холода. Охлаждение поможет снять отечность, покраснение, гематомы, снимет легкую боль.

3. Купирование болей. Болезненность при закрытых переломах полностью зависит от характера повреждения. Если в кости всего лишь трещина, то боли слабые, но продолжительные. Некоторые пациенты в состоянии ходить на пораженной конечности продолжительное время. До приезда скорой помощи можно дать Ибупрофен, Анальгин, Спазмалгон, Но-шпу.

Из-за отсутствия видимых повреждений многие пациенты и лица, оказывающие первую помощь, совершают целый ряд ошибок, которые еще больше усугубляют характер повреждения. Точную дифференциальную диагностику возможно провести только в лечебном учреждении, а до приезда туда лучше перестраховаться.

Что делать в первую очередь?

От правильной и своевременной доврачебной помощи зависит не только результат дальнейшего лечения, но и общий прогноз

Важно строго придерживаться утвержденного алгоритма действий при наличии у пострадавшего такой травмы, чтобы снизить риск осложнений:

1. Первое необходимое действие – вызов скорой помощи. Если нет возможности сделать это самостоятельно, нужно попросить кого-либо из присутствующих.
2. Если пострадавший в сознании, то у него следует выяснить, каким образом была получена такая травма. Внешний вид раны следует запомнить, и если началось кровотечение – зафиксировать время его начала. Эти данные необходимы скорой помощи.
3. Зону повреждения оценить визуально. К травме прикасаться только по мере необходимости, так как это провоцирует у больного усиление боли. Если имеется кровотечение – наложить жгут.
4. Если приосмотре в ране выявлен посторонний предмет, извлекать его строго запрещено, так как есть вероятность, что в ходе таких действий может быть повреждена артерия.

По возможности нужно не ограничиваться осмотром только места повреждения. Если пострадавший в сознании, необходимо спросить у него, где еще болит, и внимательно осмотреть его.

Первая помощь

Очень важно вовремя повести мероприятия, которые помогут облегчить состояние пострадавшего, и предотвратить развитие осложнений. При выполнении такой помощи необходимо соблюдать определённые правила:

• Наложение шины на повреждённую область производится после возвращения ей нормального физиологического состояния;
• Запрещается осуществление попыток вправить вывих и составить костные обломки друг с другом. Такие действия могут привести к повреждению нервов и сосудов, усилению действия посттравматического шока, что приведёт смерти;
• Если есть подозрения на закрытый перелом позвоночника или таза, человека трогать нельзя. Необходимо вызвать медицинскую бригаду и дождаться её приезда, не предпринимая никаких действий. В крайних случаях, если помощь могут оказать несколько человек, разрешается перенести пострадавшего и уложить на жёсткую поверхность. Положение тела пострадавшего менять нельзя, оно должно оставаться прежним;
• Ни в коем случае нельзя давать человеку с такой травмой алкоголь в качестве обезболивающего средства.

Пошаговая инструкция осуществления помощи:

1. Обработайте раны и ссадины. Наложите стерильную повязку. Это поможет избежать попадания в них инфекции;
2. Подыщите подручные средства для наложения шины: обычные доски или палки, которые обеспечат повреждённой части тела неподвижное состояние. Их длина должна превышать размер сломанной кости. Для закрепления шины могут использоваться ремни, верёвки, тряпки. Её фиксирование производится к местам расположения подвижных суставов, расположенных как выше, так и ниже повреждения. Если нога неестественно вывернута, активно вправлять её не стоит. Нужно хорошо привязать её к здоровой конечности. Помните! От того, насколько верно вы это сделаете, будет зависеть процесс транспортировки больного. Если фиксация будет недостаточной, повреждённая часть тела не будет неподвижной, что будет причинять пострадавшему нестерпимые боли;
3. Руку закрепляют в согнутом положении, сделав повязку на шею. В случае применения жёсткой шины (с использованием металлических конструкций) на участки, где выступают суставные кости, прикладывают смягчающие материалы, например, вату, мох, ткань;
4. Травмированную область необходимо охладить. Для этого лёд или другой холод накладывают на место повреждения. Такие действия помогают уменьшить боль и отёк;
5. Если есть возможность, пострадавшему дают обезболивающее. Например, анальгин или лекарства, схожие с ним по своему действию. Можно сделать инъекцию немного выше или ниже повреждённого места;
6. После проведения всех мероприятий, если неотложная бригада ещё не приехала, необходимо ждать её не покидая ни на минуту больного. Это позволит избавить его от паники и ненужных движений. В случае, если вызов или приезд медиков невозможен, нужно сделать носилки из подручных средств или найти транспорт.

Важно! При оказании необходимой помощи при таких травмах следует соблюдать спокойствие и не поддаваться общей панике. Это не только поможет сконцентрироваться на правильном выполнении действий, но и поможет успокоить пострадавшего

Всё это придаст ему уверенность в том, что помощь ему будет оказана и всё будет хорошо.

После самостоятельной организации первоочередных мер, пострадавший должен обязательно быть госпитализирован для осуществления квалифицированной помощи.