Спондилодез

Показания и противопоказания

Хирургическое вмешательство требуется лицам с хроническими болями в спине, не поддающимися консервативному лечению. Отметим, что при различных заболеваниях пациентам требуются разные нейрохирургические операции. Выбор метода лечения проводится индивидуально, после комплексного обследования больного.

Показания к декомпрессивно-стабилизирующим операциям с последующим выполнением спондилодеза:

• врожденная или приобретенная нестабильность позвоночника;
• спондилолистез – смещение позвонка;
• артроз фасеточных суставов позвоночника;
• тяжелый сколиоз или кифоз;
• остеохондроз с дискогенным болевым синдромом;
• межпозвонковые грыжи, сдавливающие нервные корешки или спинной мозг;
• рецидивирующий корешковый синдром различной этиологии;
• спинальный стеноз – сужение спинномозгового канала;
• рубцово-спаечный эпидурит;
• опухоли позвоночника;
• компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза;
• травматические повреждения позвоночника (трещины, переломы).

Операции на позвоночнике нельзя делать при наличии тяжелой сердечно-сосудистой патологии, острых инфекционных заболеваний и свищей неизвестной этиологии. Из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений спондилодез не делают при нарушениях свертываемости крови и варикозной болезни.

Хирургические вмешательства на позвоночнике довольно часто запрещают проводить детям моложе 12 лет и лицам в возрасте более 60 лет.

Суть операции

Суть в том, что спондилодез , это такое хирургическое вмешательство, надёжно фиксирующее между собой те сращиваемые сегменты, у которых естественная прокладка не наблюдается. В этом случае между межпозвоночными дисками могут устанавливаться трансплантаты либо из костной ткани, либо из искусственных материалов.

Всего в медицине применяются 2 вида спондилодеза.

1. Иммобилизация. К костной ткани позвоночного столба устанавливают при помощи винтов металлические стержни, тем самым полностью обездвиживая проблемный участок.
2. Костная пластика. Пластическая вариация спондилодеза заключается в том, что в роли трансплантата может выступить не только металлическая пластина, но и кость. Эта вариация наиболее распространена, в отличие от иммобилизации.

В итоге спондилодез даёт возможность постепенно из обработанного участка образовать единый, неподвижный и сверхпрочный костный блок. Целостность всего позвоночника полностью сохраняется, но одновременно отключается от функционирования участок с повреждениями.

Техники спондилодеза

Межтеловой спондилодез предполагает установку импланта непосредственно между телами позвонков. В медицинской литературе такой тип встречается под названием PLIF. Эта методика распространяется все шире благодаря появлению новых фиксаторов (титановых кейджей). Они позволяют добиться стабильного сращивания и отлично комбинируются с костной тканью позвонков.

Передний межтеловой спондилодез

Это операция, при которой доступ осуществляется спереди, внебрюшинно или через брюшную полость. Такая операция проводится обычно на поясничном отделе. Сторону и место разреза выбирает хирург, учитывая характер повреждений, опыт предыдущих операций и пр. Предпочтение обычно отдается переднебоковому разрезу без вскрытия брюшины.

Врач производит разрез и смещает внутренние органы (мочеточники, сосуды), чтобы исключить риск их повреждения. Получив доступ к позвонкам, хирург удаляет межпозвонковый диск и хрящевые ткани, производит декортикацию (зачистку наружного слоя) кости.

Далее в межпозвонковое пространство помещается подготовленный трансплантат нужного размера, выкроенный из куска подвздошной или берцовой кости пациента. Собственная кость пациента – лучший материал для трасплантации.

При ее использовании успешное сращение наблюдается в 96% случаев. Но подготовка такого трансплантата – дополнительная травма для пациента. Поэтому, иногда используется пересадка от донора (аллотрансплантация).

При переднем брюшном спондилодезе практически всегда наблюдается надежное сращивание. Этот тип вмешательства незаменим для удаления осколков кости, коррекции некоторых случаев сколиоза и дегенеративных изменений. Но у этого метода есть и недостатки:

• Длительная реабилитация, возможность появления послеоперационных грыж;
• Сама операция занимает много времени и есть риск травмирования подвздошных сосудов и других органов.

Задний межтеловой спондилодез

Этот тип операции с доступом со спины поводится гораздо чаще, чем передний спондилодез. В международной медицинской литературе задний межтеловой спондилодез обозначается как PLIF. Он делается в грудном и брюшном отделе позвоночника.

Хирург рассекает кожу и фасции вдоль остистых отростков позвонков, раздвигает мышцы для обнажения позвоночно-двигательного сегмента. Длина разреза – на один позвонок выше и ниже оперируемой пары.

Затем под микроскопом производится ламинэктомия (удаление дужки позвонка), чтобы освободить от давления корешки нервов и спинномозговой канал. После этого врач получает доступ к позвонкам, удаляет диск между ними с помощью микрохирургических инструментов.

Затем с помощью хирургической фрезы в теле позвонков подготавливается паз для установки импланта. Вместо него при данном типе операции может использоваться кейдж: полая титановая трубка с несколькими отверстиями, содержащая внутри костную ткань для сращивания. Метод PLIF предполагает установку пары кейджей с двух сторон.

Трансфораминальный спондилодез

Это передовой метод выполнения операции, в мировой хирургической практике носящий название TLIF. При нем разрез выполняется на спине, с определенным смещением от средней линии. Трепанационное отверстие необходимо минимального размера.

Доступ к позвонку хирург получает под рентгенологическим контролем. В пространство между позвонками помещается только один кейдж под углом к позвоночному столбу.

Такой метод малотравматичен и дает отличные результаты сращивания.

Зачем нужно сращивать позвонки

Наш позвоночник выполняет несколько функций: опорную, двигательную, защитную для спинного мозга. Он состоит из позвонков, последовательно соединенных друг с другом.

Соединения между позвонками – это эластичные межпозвонковые диски, а также фасеточные суставы суставных отростков. Эти соединения относятся к малоподвижным соединениям, то есть наш позвоночник в идеале может гнуться во все стороны, скручиваться вокруг своей оси, но при этом все позвонки должны занимать свое положение и не отклоняться от физиологического изгиба.

строение позвоночника

Однако существует множество ситуаций, когда эта малоподвижность нарушается, позвонки выходят из своего нормального физиологического положения, сдвигаются относительно друг друга. Такие ситуации опасны сдавлением нервных корешков и спинного мозга.

Излишняя подвижность между позвонками приводит к рефлекторному спазму околопозвоночных мышц, что сопровождается хронической болью и усилением дистрофических изменений в позвоночнике.

Это происходит:

• При переломах позвонков и их отростков.
• При поражении позвонков опухолями.
• При искривлении позвоночника – сколиозе.
• При дегенеративно-дистрофических изменениях в межпозвонковых дисках.
• При спондилолистезе (врожденное или приобретенное по разным причинам соскальзывание позвонка).
• При слабости связочного аппарата.

В таких ситуациях эту подвижность между позвонками устраняют хирургическим путем. Подвижность между позвонками при этом теряется, но предотвращаются гораздо более серьезные проблемы. К тому же, если спондилодез проводится только в одном сегменте, неподвижность его практически не будет ощущаться.

Техника проведения TLIF

Пациент находится в положении лежа на животе с согнутыми в коленных суставах ногами, чтобы в поясничном отделе позвоночника был четкий лордоз. Операция проводится под рентгенологическим контролем с транспедикулярным введением рентгеноконтрастных маркеров к телу позвонка.

Первый этап. Врач выполняет разрез длиной 2,5 см латерально на расстоянии 4-5 см от средней линии спины. На противоположной стороне делается зеркальный разрез для введения транспедикулярных шурупов. К таким шурупам может быть прикреплен дистрактор, с его помощью можно увеличить доступ к межтеловому пространству. Также этот разрез можно использовать для проведения прямой декомпрессии корешков или дистракции задних элементов.

Второй этап. Врач проводит удаление при помощи кусачек Керрисона нижнего суставного отростка и верхней части верхнего. Так же проводится удаление верхней части нижней дуги и межсуставной части дуги, а верхняя дуга остается не поврежденной. Доступ к межтеловому пространству достигается  при удалении латеральной части желтой связки, а также это дает возможность увидеть расположение пересекающих и выходящих корешков. Все корешки и вены смещаются в сторону и фиксируются при помощи шпателя.

Третий этап. Врач производит иссечение фиброзного кольца скальпелем. Затем выполняется дистракция для защиты выходящего корешка, улучшения доступа к межтеловому пространству и возможности лучшего  обзора фиброзного кольца. После иссекают остатки фиброзного кольца, удаляют остеофиты и хрящевые замыкательные пластины. Дисковой просвет промывается антисептическим раствором.

Четвертый этап. Врач при помощи измерителя или имитатора кейджа проводит определение необходимой высоты импланта. Имплант размещается строго посредине тела позвонка. Затем проводится транспедикулярная фиксация, посредством установления штанги на транспедикулярные шурупы и сбора всей системы. В ране устанавливается дренаж, затем ее послойно зашивают. Вставать пациенту разрешается на вторые сутки после проведения TLIF.

Преимущество трансфораминального межтелового спондилодеза

Преимущество трансфораминального межтелового спондилодеза перед другими видами спондилодеза:

• минимальная травматизация мягких тканей;
• малоинвазивность метода (т.к. делаются небольшие разрезы);
• малая кровопотеря при проведении процедуры;
• продолжительность операции составляет около 4 часов;
• снижен уровень послеоперационных болей;
• короткий восстановительный период;
• низкий риск развития послеоперационных осложнений;
• положительная динамика наступает в первые же дни после операции.

Эффективность метода TLIF

У большинства прооперированных пациентов через 6-12 месяцев происходит образование межтелового блока, что и являлось основной целью вмешательства.

Устойчивый положительный результат отмечается у пациентов уже через 1,5 – 2 месяца и сохраняется даже через 47 месяцев после проведения операции (согласно результатам исследования Beaumont, опубликованным в журнале «Вопросы о позвоночнике» в феврале 2014 г).

Ссылки по теме

• Спондилез
• Спондилоартрит
• Спондилолистез
• Анкилозирующий спондилоартрит

Также стоит почитать:

Последние темы в форуме:

Новые технологии
Операция L5-S1 — личные истории с результатами
Операция L4-L5- личные истории с результатами
Спондилолистез L5 2ст
Парез стопы, атрофия мышц после удаления грыжи
Парез стопы, атрофия мышц после удаления грыжи
Вопрос к нейрохирургу об облучении во время операции 3-х час
Грыжа L4-L5 14*14мм, рекомендуют операцию
Дискэктомия (видео)

Последние новости:

Польза ежевики для здоровья

Миф и реальность о воде

Витамин D — это витамин или гормон? И почему его роль так важна?

Связь между потерей веса и болью в колене

Лучше спать с подушкой или без?

Артрогрипоз – причины и симптомы

Диета при фибромиалгии

Реклама:

Медицинские центры, врачи

• cubbus
• Вертебролог
• «Звенигород» Cанаторий
• Москва

Опросы, голосования

Техника основных видов спондилодеза

Передний межтеловой спондилодез в поясничном отделе

Проводится под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Доступ – через брюшную полость или внебрюшинный. Положение пациента – на боку или на спине, под поясничный отдел при этом подкладывается валик. Выбор стороны и разреза осуществляется хирургом в зависимости от локализации места вмешательства, анатомических особенностей конкретного больного, предыдущих операций.

Обычно применяется переднебоковой разрез. Преимущество отдается внебрюшинному доступу к позвоночнику, то есть сама брюшина не вскрывается. Хирург мобилизует и смещает в сторону внутренние органы. Тщательно выделяются подвздошные сосуды и мочеточники, так как есть риск их повреждения.

В пространство между позвонками укладывается трансплантат, выкроенный по размеру из куска костной ткани. Кость берется предварительно у самого пациента из гребня подвздошной кости или большеберцовой кости, или же применяется аллотрансплантат. Собственная кость пациента содержит остеобласты (клетки, отвечающие за рост костной ткани), поэтому сращивание позвонков происходит быстрее и надежнее. Однако забор участка кости является дополнительной травмой для пациента.

Передний доступ имеет свои недостатки:

• Это травматичная операция.
• Длительная по времени выполнения.
• Передний доступ ограничивает выполнение манипуляций по декомпрессии позвоночного канала.
• Больше риск кровотечений, ранения подвздошных сосудов и внутренних органов.
• Большой разрез на брюшной стенке, возможно развитие послеоперационных грыж.
• Требуется длительный период реабилитации

Задний межтеловой спондилодез

Задний межтеловой спондилодез (в международном обозначении PLIF) проводится намного чаще переднего.

Разрез проводится вдоль остистых отростков вдоль оперируемого сегмента, на один позвонок выше и ниже его. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Околопозвоночные мышцы отсекаются от остистых отростков и сдвигаются в сторону.

Затем с применением увеличительной аппаратуры производится декомпрессия корешков и спинномозгового канала путем ламинэктомии.

Дуральный мешок сдвигается в сторону и хирург получает доступ к телам позвонков. Микрохирургическими инструментами производится удаление межпозвонковой грыжи и дискэктомия.

Фрезой нужного диаметра в межпозвонковом пространстве формируется паз для имплантата.

специальный кейдж

Задний межтеловой спондилодез может быть проведен как самостоятельная операция, а также в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

Видео: медицинская анимация – задний спондилодез

Внутренняя фиксация позвонков

Наиболее часто применяемый метод – это транспедикулярная фиксация. В поперечные отростки нескольких соседних позвонков вкручиваются металлические винты. После завершения манипуляций на межпозвонковом диске и спондилодеза эти винты соединяются металлическим прутом и плотно фиксируются к нему.

Металлические конструкции через полгода теряют свою опорную функцию из-за развивающегося остеопороза, но за это время происходит достаточное сращение позвонков и образуется неподвижный блок.

Видео: медицинская анимация – транспедикулярная система

Трансфораминальный спондилодез (TLIF)

Разрез несколько смещен в сторону от средней линии. Под рентгенологическим контролем проводится доступ к нужному позвонку, резецируются частично суставные отростки и часть нижней дуги.

Через образованное отверстие проводятся все манипуляции. В межпозвонковое пространство помещается один кейдж, он вводится в косом направлении. Операция сопровождается внутренней фиксацией.

Считается, что этот метод менее инвазивен и дает лучшие результаты.

Спондилодез в шейном отделе позвоночника

Разрез проводится сбоку вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ассистент отводит трахею и пищевод медиально, сосудисто-нервный пучок шеи – латерально. Хирург достигает позвоночника.

Для уточнения уровня операции в диск вставляется игла и проводится рентгенологический контроль. Рассекается передняя продольная связка. В случае переломов или вывихов осуществляется репозиция. С помощью скальпеля, фрезы, кюретки резецируется межпозвонковый диск и замыкательные пластинки.

В телах позвонков формируются пазы, циркулем измеряется их размер. В образованный паз устанавливается соответствующий трансплантат. После установки проводится рентгенологический контроль.

Ушивается продольная связка, мышцы и кожа. Иммобилизация шейного отдела проводится с помощью жесткого воротника.

Симптомы спондилолистеза поясничного отдела позвоночника

Как мы уже писали, увеличение дугоотростчатых суставов приводит к стенозу позвоночного канала, поэтому симптомы дегенеративного спондилолистеза очень часто бывают такими же, как и при стенозе позвоночного канала.

Основные симптомы:

• боль в пояснице и/или ноге является самым типичным симптомом спондилолистеза. Некоторые пациенты не испытывают боль в спине, но испытывают боль в ноге, некоторые — наоборот;
• пациенты нередко жалуются на ишиас, т.е. боль в одной или обеих ногах, или же на усталость в ногах при долгом пребывании в положении стоя или во время ходьбы (псевдохромота);
• как правило, пациенты не ощущают сильной боли в положении сидя, поскольку такое положение тела открывает позвоночный канал. В положении стоя позвоночный канал, напротив, сужается, тем самым обостряя стеноз и сдавливая нервные корешки внутри канала;
• у пациентов, как правило, наблюдается напряженность мышц подколенного сухожилия, снижение гибкости в поясничном отделе позвоночника и трудности или боль при наклоне поясницы назад;
• сдавление нервного корешка может привести к слабости в ногах, но при этом повреждение нервного корешка встречается редко. Однако, дегенеративный спондилолистез часто сопровождается другими осложнениями остеохондроза такими, как грыжа или протрузия межпозвонкового диска, спондилез, спондилоартроз и вторичное сужение позвоночного канала и в этом случае возможны признаки синдрома конского хвоста, который является прямым показанием к операции и требует немедленных действий со стороны врача.

В поясничном отделе позвоночника нет спинного мозга, так что даже для пациентов с выраженной болью не существует опасности его повреждения. Если стеноз позвоночного канала становится слишком сильным, или если у пациента имеется межпозвонковая грыжа, может развиться синдром конского хвоста, при котором наблюдаются прогрессирующее повреждение нервных корешков и потеря контроля за процессами мочеиспускания и/или дефекации. Это редкий синдром, но если он возникает, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Цель операции

Позвоночник состоит из собственно позвонков и хрящевых образований — межпозвоночных дисков, которые выступают в роли амортизационных прокладок. Они упругие, рыхлые и изнашиваются гораздо быстрее костных элементов.

Чередование твердых позвонков и дисков, дополненное системой фасеточных суставов, составляет конструкцию, способную выполнять все функции позвоночника. Она свободно скручивается и гнется, после этого возвращаясь к первоначальному состоянию естественного изгиба.

Если по каким-то причинам позвонки получают слишком большую подвижность, то происходит сдавливание нервных корешков, рефлекторный спазм мышц и прочие неприятные последствия. Все это ведет к сильнейшей боли, нарастающим дегенеративным процессам в позвоночни

ке.

Чтобы ограничить подвижность пары позвонков производится спондилодез. При этом удаляется межпозвоночный диск, с резекцией фасеточных суставов или без нее. Диск замещается трансплантатом одним из способов:

• Трансплантат размещается между дужками позвонков;
• Трансплантат заклинивается между остистыми отростками.

Далее проводится стабилизация конструкции: закрепление с помощью винтов, пластин, проволоки, винтов.

Устраняя подвижность между парой позвонков хирургическим путем, можно предотвратить множество серьезных проблем и избавиться от боли. Если скрепляется только одна пара позвонков, то ограничение подвижности практически незаметно.

https://youtube.com/watch?v=BtyjJBlcXPw

Показания, противопоказания, обследования для проведения спондилодеза поясничного отдела позвоночника

Поясничный отдел позвоночника представлен пятью поясничными позвонками. Они являются самыми большими по размеру, поскольку этот отдел удерживает на себе основную тяжесть тела. Канал, образованный отверстиями в телах позвонков, имеет самую большую ширину и содержит спинной мозг. В отверстия между поперечными отростками позвонков выходят спинномозговые нервы.

Разрушение позвоночных хрящей, расположенных между телами позвонков, приводит к нарушению их параллельности. Это влечет за собой изменение формы и размера отверстий для выхода нервов и их защемление. Терапевтические методы лечения не дают достаточного эффекта, поэтому применяется операция по спондилодезу.

Поясница

Небольшое заключение

Реабилитационный период начинается после проведения операции. В первые сутки после хирургического вмешательства пациент находится в палате интенсивной терапии под активным наблюдением. При отсутствии осложнений возможно вставание с постели уже на вторые сутки.

Восстановление длится до 4 месяцев

Важно избегать нагрузок, переохлаждений, инфекционной патологии. Нужно носить ортопедические корсеты и следовать рекомендациям

Правильно выбранная хирургическая тактика поможет избежать негативных последствий и осложнений в послеоперационный период и во время реабилитации.

Виды спондилодеза

Декомпрессивно-стабилизирующие операции способны выполняться через передний или задний доступ. Но чаще предпочтение отдается заднему, так как выполнение переднего доступа более сложно технически и сопровождается существенным травмированием мягких тканей, что влечет за собой риск сильного кровотечения и высокую вероятность возникновения осложнений.

При заднем типе хирург получает возможность проводить манипуляции на позвоночнике, рассекая кожу, фасции и раздвигая в стороны глубокие мышцы спины. Это позволяет меньше травмировать ткани, поэтому реже приводит к возникновению нежелательных последствий и обеспечивает более легкое и быстрое протекание реабилитационного периода. Проведение спондилодеза через задний доступ в подавляющем большинстве случаев стало возможным благодаря созданию титановых кейджей, в составе которых присутствует костная крошка. Это специальные имплантаты, устанавливаемые вместо удаленных межпозвонковых дисков. Они пришли на смену костным или искусственным имплантатам и значительно повысили безопасность и эффективность хирургического вмешательства.

Если все же невозможно провести операцию задним доступом, выбирают передний. Он предполагает выполнение разреза на передней поверхности шеи, а при необходимости провести операцию на поясничном отделе хирург формирует доступ к позвоночнику через брюшную полость. Подобное в основном практикуется при:

• оскольчатых переломах позвоночника;
• сколиозе;
• ряде дегенеративно-дистрофических заболеваний.

Также существуют отличия в методах фиксации позвонков при спондилодезе. При выборе переднего метода нейрохирург стабилизирует тела позвонков. Если же выбрана методика задней фиксации хирург работает с остистыми и поперечными отростками позвонков.

Но особенно результативным, по данным проведенных исследований, является межтеловой спондилодез. Поскольку тела позвонков значительно лучше снабжаются кровью, имеют большее количество клеточных элементов и отличаются высоким потенциалом к образованию новой костной ткани, имплантированные между ними объекты приживаются значительно лучше, чем установленные между отростками позвонков. При таком способе фиксации успешного спондилодеза удается добиться в 96% случаев. В противном случае позвонки могут не срастись, что приведет к сохранению болей в спине, а в дальнейшем к тяжелым последствиям.