Особенности лечения черепно-мозговых травм

Осложнения

К патологическим последствиям ушиба головного мозга относятся:

• атрофия и некроз тканей;
• склеротирование серого вещества мозга – зарастание пораженных участков соединительной тканью;
• снижение функциональности мозга;
• нарушение целостности структуры.

Все эти осложнения по клиническим признакам делят на три группы.

Тканевые нарушения

Уменьшение объема белого и серого вещества при травме возникает из-за воспалительных процессов, при нарушениях кровообращения (ишемия). Защитный слой атрофируется на нервных отростках, зарастают капилляры. Как следствие расширяются желудочковые системы.

Уплотняется паутинная оболочка, образуются спайки, развивается арахноидит. Образуются кисты при нарушении циркуляции спинномозговой жидкости. Пахименингит проявляется головной болью в области лба, брадикардией (сокращением пульсации), тошнотой, покраснением лица, судорожным синдромом. Такой эффект возможен при нарушении целостности твердой головной оболочки.

Мозговые рубцы становятся причиной развития эпилепсии, психопатии через несколько месяцев после ушиба.

Возможно ухудшение зрения, снижение чувствительности языка, мышц лица. Нарушения целостности костей черепа при ушибах приводят:

• к локализации боли в пораженных участках;
• выпячиванию тканей при нагрузке.

Ликвородинамические последствия

Нарушения циркуляции спинномозговой жидкости возникают в форме:

• ликворных кист на месте гематомы;
• гидроцефалии – расширению мозговых желудочковых отделов;
• порэнцефалии – эпилептических проявлений из-за прорастания сосудистых оболочек желудочков в другие ткани;
• гигромы – сдавливанию серого вещества из-за скопления спинномозговой жидкости;
• пневмоцефалии – возникновение рвоты, судорог, головокружений из-за изменения расположения головной коры.

Сосудистые нарушения

Нарушения кровообращения мозга различаются по видам:

• причиной пульсации глазного яблока, двоения, снижению двигательной возможности глаз становится соустье сонной артерии и кавернозного синуса;
• снижение двигательных функций, паралич рук, ног, нарушение речи возможно при ишемических поражениях (закупорке сосудов из-за недостаточной микроциркуляции);
• пульсирующая боль, снижение зрения возможны из-за аневризм, они возникают в области разрушения костей черепа;
• эпилепсия, психоз, инсульт возможны при субдуральных гематомах.

Все эти состояния требуют длительного лечения, хорошие результаты дает восстановление в реабилитационных центрах. Иногда последствия травм носят необратимый характер, приводят к инвалидности.

Виды ЧМТ

Черепно-мозговые повреждения могут быть закрытыми, открытыми и проникающими:

• к закрытым ЧМТ относятся сотрясение, ушиб мозга и его сдавливание, при этом снаружи могут быть незначительные повреждения кожи;
• при открытых травмах происходит повреждение апоневроза;
• проникающие повреждения, такие как перелом черепной коробки, приводят к нарушению целостности мозговых оболочек.

Любые повреждения делятся на три степени тяжести, в зависимости от того, сколько времени человек провел в бессознательном состоянии. При этом перелом черепа может быть линейным, оскольчатым, или множественным по расположению линии разлома, количеству костных отломков и самих разломов. ПМП должна оказываться одинаково быстро, независимо от того, какой тип имеет повреждение.

Лечение при сотрясении головного мозга

Сотрясение головного мозга – самая легкая форма ЧМТ. Тем не менее, она требует своевременного лечения для предотвращения возможных последствий.

Основная цель лечения при сотрясении мозга – снятие симптоматики. В абсолютном большинстве случаев отек мозга не развивается либо он не значителен. Чаще всего больной ощущает сильную головную боль; для ее купирования показан прием анальгетиков. Для лечения вегетативных нарушений врач назначит беллатаминал, бета-блокаторы. В перечне назначений часто присутствуют ноотропил, пирацетам, пиритинол, энцефабол, церебролизин, глицин.

С одной стороны, пациенту показаны покой и постельный режим, с другой – у него нередко нарушается сон. Для его нормализации назначают медикаменты группы бензодиазепинов. Однако затягивать период постельного режима на долгие недели не рекомендуется. В первые 3 месяца человек, перенесший легкую ЧМТ, вряд ли сможет восстановить прежнюю работоспособность, силу, точность, память и т.д. Но возвращение в домашнюю обстановку, общение с близкими людьми, щадящие физические нагрузки подействуют на него благотворнее, чем долгая изоляция.

Кроме того, врачи категорически не советуют бесконтрольно принимать в восстановительный период обезболивающие и снотворные. Проблема в том, что их длительный прием может привести к переходу посттравматических осложнений в хроническую форму. Особенно это касается барбитуратов, препаратов с содержанием кодеина, кофеина.

Чем может обернуться ушиб ГМ

К последствиям, которые развиваются вскоре за ушибом ГМ, относят инфекционно-воспалительные процессы мозга и мозговых оболочек (энцефалиты, абсцесс мозга, менингиты и т. п.), пневмонию, сердечную патологию. А вот отсроченные во времени последствия отличаются большей численностью и многообразием, поскольку в их основе лежат необратимые дистрофические, дисциркуляторные и деструктивные изменения в клетках мозговой ткани, влекущие грубые нейрогуморальные нарушения. Вот и получается, что даже, спустя много лет, бывший пациент невролога или нейрохирурга не застрахован от различных неприятностей:

• Вегето-сосудистой дистонии с обмороками, кризами, нарушением терморегуляции, скачками артериального давления и других проявлений этой патологии, которую, в общем-то, как настоящую болезнь врачи не воспринимают;
• Астенического синдрома, делающего человека слабым и неприспособленным к различным условиям жизни, ведь повышенная утомляемость, а вследствие этого – низкая работоспособность, нервозность, раздражительность, неуживчивость, трудности в налаживании контактов, неуверенность в своих силах вряд ли помогают в обучении, достижении профессиональных успехов и продвижении по карьерной лестнице;
• Церебрального арахноидита в сопровождении гипертензионно-гидроцефального синдрома;
• Эпилепсии, которая, в принципе, делает человека инвалидом;
• Нарушения обмена веществ (несахарное мочеизнурение, гипоталамический синдром, ожирение);
• Развития болезни Паркинсона;
• Энцефалопатии;
• Болезней внутренних органов;
• Речевых расстройств и патологии органов зрения;
• Интеллектуально-мнестических нарушений;
• Алкоголизма (при неудачно сложившихся жизненных обстоятельствах люди, пережившие ушибы мозга, быстрее становятся заложниками пагубной привычки, нежели те, мозг которых не испытывал подобных страданий).

А у детей тяжелый ушиб мозга также не проходит без последствий, выраженность которых зависит от степени поражения мозга, возраста ребенка и состояния его здоровья до травмы. Самые серьезные итоги бывшей катастрофы наблюдаются у маленьких детей, что объясняется незрелостью ЦНС и слабостью процессов торможения. Среди наиболее частых патологических состояний, сформированных как результат ЧМТ, нередко отмечают нарушение речи, эпиприпадки, психические расстройства, снижение интеллекта.

Дополнительные диагностические мероприятия

Если говорить о ЭКГ, то его назначают для трех стандартных и шести грудных отведений. Помимо всего прочего, могут быть назначены дополнительные исследования крови и мочи с целью обнаружение в них алкоголя. При необходимости, обращаются за консультацией к токсикологу, травматологу и нейрохирургу.

Одним из главных методов диагностики пациента с данным диагнозом является КТ. Никаких противопоказаний для ее проведения обычно нет. Однако следует знать, что при явном геморрагическом или травматическом шоке или плохой гемодинамике, КТ может быть не назначена. Однако именно КТ помогает выявить патологический очаг и его локализацию, число и плотность гиперденсивных участков (или же, напротив, гиподенсивных), расположение и уровень смещения срединных структур головного мозга, их состояние и степень повреждения.

В случае малейшего подозрения на менингит обычно назначают выполнение люмбальной пункции и исследование ликвора, позволяющее контролировать изменения воспалительного характера.

Если говорить о проведении неврологического осмотра человека с ЧМТ, то его необходимо проводить не реже, чем каждые 4-5 часов. С целью определения степени нарушения сознания обычно применяют шкалу комы Глазго, что позволяет узнать о состоянии речи и способности реагировать глазами на световые раздражители. Помимо всего прочего, может быть определен и уровень очаговых и глазодвигательных расстройств.

Если нарушение сознания по шкале Глазго составляет у пациента 8 баллов, то врачи назначают интубацию трахеи, что помогает поддержать нормальную оксигенацию. Если было обнаружено угнетение сознания до уровня комы, то, как правило, показано проведение дополнительной ИВЛ, дающей пациенту до 50% дополнительного кислорода. С помощью ИВЛ обычно и поддерживается нужный уровень оксигенации. Однако пациенты, у которых была обнаружена тяжелая степень ЧМТ с характерными гематомами и отеком мозга, нуждаются обычно в измерении внутричерепного давления, которое следует поддерживать на уровне ниже отметки 20 мм рт ст. С этой целью назначают препараты из разряда маннитола или барбитуратов. С целью профилактики септических осложнений используют эскалационную (или как вариант, деэскалационную) антибактериальную терапию.

Ушиб средней тяжести

Такая травма характеризуется более тяжелым поражением тканей мозга. Она почти всегда сочетается с переломом черепа, вследствие чего возникает субарахноидальное кровоизлияние. Основными симптомами ушиба мозга этой степени являются:

• Недооценка тяжести собственного состояния, потеря сознания на 1-3 часа, эпизоды психомоторного возбуждения.
• Амнезия (ретроградная, конградная, антероградная).
• Выраженные головные боли, сильное головокружение.
• Неоднократная рвота, учащение сердцебиения, повышение АД, учащение дыхания, тошнота, повышение температуры.
• Грубые очаговые неврологические симптомы (изменение тонуса мышщ, парезы, потеря чувствительности в конечностях, патологические кистевые и стопные симптомы, страбизм, перекашивание лица, спонтанный нистагм, эпилептические приступы, нарушение речи).
• Менингеальные симптомы.

Симптомы такого ушиба сохраняются от нескольких недель до двух месяцев. Со временем неврологическая симптоматика постепенно сходит на нет. Однако ряд изменений, которые возникли сразу же после получения травмы, могут быть необратимыми.

Классификация черепно-мозговых травм

Легкий ушиб головного мозга последствия травмы

Такой ушиб имеет самый лучший прогноз для выздоровления и не представляет собой угрозы для жизни пациента. Для него характерны:

• Утрата сознания, заторможенность, сонливость, замедленная реакция, потеря памяти.
• Рвота, головокружение, изменения в работе сердца.
• Повышение АД, незначительное повышение температуры, тошнота.
• Неврологические симптомы (негрубый нистагм, дрожание глазных яблок, анизокория, отсутствие реакции зрачков на свет, снижение мышечного тонуса, анизорефлексия).
• Менингеальные симптомы (напряжение мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига).

Длительность существования таких симптомов обычно не превышает 3 недель. При этом прогноз для восстановления благоприятный. Однако специалистам бывает очень сложно отличить ушиб мозга легкой степени от его сотрясения. Серьезные последствия при такой травме отсутствуют.

Мероприятия по восстановлению

Некоторое время в больницах нашей страны люди после травмы головы покидали медицинское учреждение сразу после того, как состояние стало стабильным. Жизни ничто не угрожало, и больного отпускали домой.

После чего пускали наблюдение за пациентом на самотек. Эта ошибка привела к тому, что пострадавшие от травмы черепа люди становились инвалидами, поскольку не получали корректной программы по реабилитации.

Раньше существовало такое мнение, что проводить курс восстановления в больнице не имеет смысла.

Но, благодаря широкому развитию медицины в странах зарубежья, наша медицинская система стала создавать реабилитационные центры различных направлений, которые рекомендованы для посещения людям с травмами мозга.

Сейчас это считается практически единственным действенным способом, который устраняет негативные последствия после повреждений.

Больному, который перенес среднюю или тяжелую форму травмы, рекомендовано посещать определенных специалистов, таких как:

1. Эрготерапевт. Восстанавливает элементарные навыки самостоятельного обслуживания, например движение по дому, поездки за рулем, использование средств гигиены и столовых приборов.
2. Логопед. Восстанавливает речевые навыки, помогает запустить речевой аппарат, если пострадавший вовсе потерял способность разговаривать.
3. Физиотерапевт. Помогает справиться с местной симптоматикой, точечными болями.
4. Кинезитерапевт. Улучшает координацию движений, исправляет ходьбу, бег, любые движения опорно-двигательной системы.
5. Психолог. Адаптирует психологическое состояние больного.
6. Психиатр. Корректирует психическое здоровье пострадавшего.

Кроме вышеперечисленных специалистов, пациент должен состоять на учете у травматолога и невролога.

Рекомендации по поводу посещения тех или иных докторов способен дать только реабилитолог, который назначит полный курс по восстановлению. В большинстве регионов нашей страны можно найти достойные центры и качественных специалистов.

Разумеется, процедуры по восстановлению после травм черепа достаточно дорогостоящие. Но на кону стоит способность человека жить нормальной жизнью, или хотя бы самостоятельно себя обслуживать.

Ключевые направления, которые присутствуют в каждом восстанавливающем мероприятии после средних и тяжелых форм черепно-мозговых повреждений, состоят из следующих факторов:

1. Функциональный тренинг. Данное направление включает в себя процедуры по восстановлению самообслуживания, возврату некоторых утраченных функций организма.  В современных реабилитационных центрах используют разнообразные методы ЛФК, но чаще всего применяются системы PNF, Экзарта, Бобат. Кроме того, дополнительные мероприятия включают занятия на тренажерах с обратной биологической связью. В случае, если пострадавший страдает от быстрой утомляемости, ему рекомендуют записаться в бассейн на лечебную физкультуру и элементарную дыхательную гимнастику. Такие процедуры проводят с годовалыми детьми.
2. Восстановление прежних функций. Следствием тяжелой травмы черепно-мозговой является утрата базовых функций организма. Затруднённое глотание, речь и так далее. Восстанавливающий курс направляется на возобновление роботы данных систем. Это могут быть всевозможные массажи, упражнения и многое другое. Курс реабилитационных процедур зависит в первую очередь от характера черепно-мозговой травмы и ее тяжести.
3. Налаживание психического и ментального здоровья. Одним из главных направлений здесь является работа с психологами. Для нормализации психологического состояния врачи могут практиковать разнообразные техники: когнитивно-поведенческие тренировки, нейропсихологическая коррекция и другие. Специализированная помощь от психолога поможет менее болезненно перенести последствия травмы, быстрее адаптироваться к внешней среде, и текущему состоянию здоровья.

Имейте в виду, что курс по восстановлению после черепно-мозгового повреждения– это не неделя и даже не две. Качественная реабилитация занимает минимум один месяц.

Пациенту и его родным необходимо быть готовыми к такому повороту событий. Отметим, что с реабилитационными мероприятиями нельзя затягивать. Сразу после выписки из больницы необходимо записаться на прием в один из центров.

Более подробно данная тема освещена в видеоролике, который мы оставим ниже. Приятного просмотра и будьте здоровы!

Постлечебная терапия

К примеру, с целью лечения посттравматических менингитов применяют различные противомикробные препараты, которые, как правило, врачи разрешают для эндолюмбарного типа введения.

Если говорить о правильном питании пациентов с такой серьезной травмой, то его начинают спустя 3-е суток после получения травмы. Объем питания будет увеличиваться постепенно, и в конце самой первой недели питание по своей калорийности должно составлять 100% потребности человеческого организма в нем.

Говоря о способах питания, следует выделить два наиболее распространенных: энтеральный и парентеральный. С целью купирования эпилептических приступов выписывают противосудорожные препараты с минимальной дозировкой. К таким препаратам относятся, к примеру, леветирацетам и вальпроат.

Главным показанием к хирургическому вмешательству является эпидуральная гематома, объем которой составляет больше 30 см³. Самым эффективным методом по ее устранению является транскраниальное удаление. Если говорить о гематоме субдурального типа, толщина которой составляет больше 10 мм, то ее также удаляют хирургическим путем. Пациентам, находящимся в коме, может быть удалена острая субдуральная гематома с использованием краниотомии, при этом костный лоскут может быть как удален, так и сохранен. Гематому, объемом свыше 25 см³ следует также как можно скорее удалить.

Возникновение травмы

По причине падения, в результате ДТП или травмы на производстве происходит сотрясение внутренностей черепа, предвидеть последствия которого нельзя – иногда врачи констатируют лишь ушиб головного мозга, а при наступлении комы есть все основания подозревать диффузное аксональное повреждение. При ударе по голове содержимое черепной коробки испытывает натяжение и смещение, в слоях разрываются артерии и капилляры, возникает внутричерепное кровоизлияние. Как результат углового вращения наблюдается диффузное аксональное повреждение. Эти патологии осложняются и гематомами, лечение которых преимущественно хирургическое.

Таким образом, ушиб головного мозга нарушает его деятельность и провоцирует внутричерепное кровоизлияние.

Сотрясение, а в некоторых случаях и ушиб головного мозга провоцируют ненормальное движение жидкостей в головном мозге. Промежутки между клетками и сами клетки наполняются жидкой субстанцией, увеличение ее объема провоцирует отек, увеличение показателей внутричерепного давления, т.к. включаются компенсаторные силы организма, старающиеся восстановить баланс, и сохранить жизнеобеспечение клеток.

Сдавление головного мозга костями черепа способствует возрастанию давления и на отдельные его структуры, такие как ствол, мозжечок и другие. Подобные изменения относятся к серьезным нарушениям, поскольку способствуют резкому ухудшению состояния пациента. Следующий этап – ишемия клеток и некроз.

Симптоматика, которая проявляется после удара или падения

Сразу после травмы наблюдаются следующие симптомы:

• Торможение эмоций и движений тела, состояние растерянности и оглушения, напряжение лицевых мышц.
• Кратковременная потеря сознания (до 5 минут).
• Возможна тошнота и рвота.
• Головокружение, которое усиливается при попытках сесть, встать, повернуться и т.п.
• Учащенное сердцебиение или, наоборот, чувство слабости.
• Чередование бледности и покраснения лица.
• Пульсирующая боль в месте ушиба или в затылке.
• Шум в ушах.
• Боль при движении глаз, помутнение в глазах.
• Нарушение координации движений.
• Чрезмерная потливость. Холодные или мокрые ладони.

Через несколько часов после травмы:

• сужение или расширение зрачков;
• дрожание глаз при отведении в сторону;
• ненормальная рефлекторная реакция при ударе молоточком по коленному и локтевому суставам.

В течение 2-5 суток после травмы:

болезненная реакция на яркий свет или громкий звук;
раздражительность или нервозность;
нарушение сна, бессонница;
кратковременная потеря памяти на события, произошедшие до травмы;
рассеянное внимание;
нарушение походки.

Первая помощь и лечение

Когда возникает травматизм головы, пациент нуждается в оказании экстренной помощи, от которой может зависеть не только его дальнейшее лечение, но и жизнь. Если у пострадавшего серьезная травма головы, первое что нужно сделать, это вызвать бригаду медиков.

• поместить пострадавшего в затемненное помещение;
• обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнув ворот, ослабив ремень, открыв настежь окна;
• если пострадавший без сознания, голову нужно повернуть на бок, чтобы оградить дыхательные пути от попадания рвотных масс;
• ни в коем случае не использовать какие-либо препараты для уменьшения болевого синдрома, это может оказать негативное влияние на мозг и только усугубить ситуацию;
• можно облегчить состояние пострадавшего и снизить боль, приложив к травмированному участку холод;
• при травме открытого характера раневую поверхность нужно обработать антисептическим препаратом, например, перекисью или хлоргексидином;
• после обработки на рану нужно наложить стерильную марлевую повязку;
• если нет возможности вызывать «скорую помощь», необходимо немедленно доставить пострадавшего в ближайший травматологический пункт самостоятельно.

Дальнейшее лечение пациента зависит непосредственно от характера травмы. Открытые ЧМТ могут быть проникающими и непроникающими, их лечение обычно заключается в хирургическом вмешательстве. Сотрясения и ушибы чаще лечатся консервативными методами с применением определенных медицинских препаратов. В первом и втором случае лечение проводится исключительно на территории стационара под постоянным наблюдением врачей.

Если у пациента диагностировано сотрясение, врач ему может назначить постельный режим на протяжении трех дней, после чего амбулаторное лечение еще на протяжении шести дней, которое будет заключаться в применении болеутоляющих лекарств, поливитаминов, а также снотворных, успокоительных и антигистаминных средств. Также пациентам во время лечения вводится раствор глюкозы и аскорбиновой кислоты, димедрола и хлорида кальция. Весь курс лечения составляет около двух недель, после чего назначается реабилитация, которая так же длится полмесяца.

В случае ушиба головы во время диагностирования травмы пациенту проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Лечения состоит из тех же препаратов что и при сотрясении, только к ним добавляют еще противоотечные препараты, а также лекарства улучшающие кровообращение.

Если у пациента обнаружено внутренне кровотечение, в ходе лечения в первую очередь выполняют следующие задачи:

• ликвидация отечности;
• восстановление нормальной работы кровообращения;
• улучшение энергообеспечения головного мозга;
• восстановление всех обменных процессов во внутренних образованиях черепной коробки.

Все препараты врач назначает индивидуально каждому пациенту, основываясь на характере травмы, степени ее тяжести и общем состоянии здоровья. Если у пациента во время получения ЧМТ возникло сдавление мозга, необходимо экстренное лечение, включающее следующие действия:

• при нарастании компрессии проводится операция для устранения факторов, вызывающих это состояние;
• восстановление полноценной работы дыхания;
• нормализация внутричерепного давления;
• инфузионная терапия;
• применение ноотропных препаратов;
• санация ликвора посредством спинномозговой пункции.

При серьезных повреждениях мозга лечение проводится до тех пор, пока у пациента полностью не восстановятся все функции нервной системы. Нередко подобные травмы заканчиваются инвалидностью, поэтому чтобы снизить риск подобных последствий, необходимо не медлить с обращением в больницу и тщательно выполнять все назначения доктора, как во время лечения, так и при реабилитации.

Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от характера и тяжести травмы. При легких травмах прогноз условно благоприятный, в некоторых случаях происходит полное выздоровление без медицинской помощи. При тяжелых повреждениях прогноз неблагоприятный, без немедленной адекватной медицинской помощи больной умирает.

Для детей более младшего возраста, как правило, предполагается более благоприятный прогноз. Скальпированные раны головы, большинство переломов черепа, сотрясения мозга являются травмами малого риска. Внутричерепное кровоизлияние, некоторые виды переломов черепа, вторичные повреждения мозга, травмы сопровождающиеся диффузным отёком мозга считаются травмами высокого риска. Не оказание медицинской помощи в случае травм высокого риска может повлечь смертельный исход от дислокации мозга.

К осложнениям, связанным с тяжелыми травмами головы, относят посттравматические приступы, требующие прием в течение всей жизни антиконвульсантов; гидроцефалия требующая использования вентрикулоперитонеального шунтирующего катетера; вегитирующее или нарушенное психическое состояние. Проникающие травмы могут повлечь инфекции (менингит, абсцесс) и сосудистые повреждения (аневризма, артериовенозная мальформация). Последствием лёгких травм головы могут быть головокружение, головная боль, раздражимость, дефицит памяти, нарушения поведения, нарушение психического развития. Такие последствия могут наблюдаться в течение месяцев, но могут иметь и необратимый характер.