Политравма

Симптомы

При легкой форме повреждения симптоматика смазана, а шансы на выздоровление велики

Симптомы и лечение напрямую взаимосвязаны, поэтому уделяют повышенное внимание анамнезу. Сочетанная множественная и комбинированная травмы имеют столь обширную симптоматику, что сложно сразу обнаружить источник боли, особенно если открытые раны отсутствуют

Дыхательная недостаточность наблюдается, например, при ушибе грудины и переломе ребер. Боли в сердце возникают в случае травм позвоночника и грудины. При сочетанных травмах живота пульс и дыхание становятся частыми.

Переломы позвоночника с травматизацией спинного мозга и черепно-мозговые травмы с возможным ушибом мозга характеризуются потерей сознания, параличом и нередко оборачиваются смертью. Наиболее распространенное явление в медицинской практике – травматизация конечностей.

В группу больных с сочетанной травмой входят лица с обширной кровопотерей, переломами, проникающими ранениями. Понятно, что признаки нарушений в конкретных случаях будут отличаться. Однако все травмы сопровождаются болями интенсивного характера, шоковыми состояниями.

Понятие о сочетанном и множественном поражении.

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стационаре.

Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые повреждения органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и перелом бедра.

К множественным травмамотносят два и более повреждений, локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и т.п.

Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью.

Чаще всего это наезд автомобиля, рельсового транспорта на пешехода, автомобильные аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, рудниках, котельных и т.п.

Сочетанные и множественные травмы характерны для массовых катастроф вследствие стихийных бедствий (землетрясения, смерчи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетаний травмы. В первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожающим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания помощи может закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть несколько.

В соответствии с ведущим повреждением сочетанную травму классифицируют следующим образом:

сочетанная травма черепа,

сочетанная травма опорно-двигательного аппарата.

При сочетанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степени тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппарата, переломы ребер. На первый план выступают мозговые расстройства. К мозговым расстройствам сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, сопровождающие шок.

Для сочетанной травмы грудной клетки характерна острая дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления острой кровопотери и шока в тех случаях, когда развивается внутриплевральное кровотечение или кровотечение в зоне сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата.

Травма брюшной полости, в рамках сочетанной травмы, всегда ведущая и может протекать с симптомами внутрибрюшинного кровотечения или повреждения полового органа. Сопутствующая травма черепа в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма груди — дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата — травматического шока.

Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей. Сопутствующие повреждения бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней степени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной травмы мочевыводящих путей.

Виды травм классификация

По характеру воздействия все типы повреждений принято делить на:

• Механические, возникающие на фоне резкого механического воздействия на ткани. Такого рода повреждения могут иметь различную степень тяжести. К механическим повреждениям также относятся операционные, родовые и случайные травмы.
• Термические, случающиеся при воздействии на ткани чрезмерно низких или высоких температур. Так, к ним относятся, как ожоги, так и обморожения.
• Электрические, возникающие при воздействии на организм разрядов электрического тока, бытового или природного.
• Химические, появляющиеся при контакте тканей организма с щелочами, солями тяжелых металлов, кислотами и другими агрессивными химическими веществами. Химические виды травм могут приводить к местным повреждениям или, всасываясь через кожные покровы, отравлять организм.
• Лучевые, являющиеся следствием продолжительного влияния ионизирующей радиации. Такой вид травмы не всегда имеет моментальное проявление, поскольку защитные функции организма при лучевом воздействии активизируются не сразу.

Кроме вышеперечисленных видов травм выделяют психические и биологические травмы. Последние представляют собой результат воздействия на организм микробов, вирусов и прочих болезнетворных микроорганизмов, а также отравляющих веществ различного происхождения. Психические травмы возникают на фоне воздействия на нервные центры, зрительные и слуховые анализаторы стрессовых факторов и раздражителей.

По характеру воздействия все типы возможных травм принято делить на:

• изолированные, подразумевающие различного рода повреждения одного органа или анатомического отдела;
• множественные – схожие по параметрам повреждения различных частей тела, нижних и верхних конечностей или головы;
• сочетанные, включающие повреждения одного или же сразу нескольких органов, отделов опорно-двигательного аппарата, а также травмы мозга;
• комбинированные, вызываемые действием механического, а также одного или сразу нескольких немеханических травмирующих факторов.

Множественные и сочетанные повреждения (травмы)

Справочник фельдшера >>Травмы и ожоги >>Множественные и сочетанные повреждения (травмы)

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и т. д.).

Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, авто и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения и т. д.).

Клиника

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом:

• сочетанная травма черепа;• сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

• сочетанная травма внутренних органов.

При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер.

Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы.

К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется всегда (о шоке см. отдельный раздел).

Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.

При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также наличие угрожающих жизни состояний — шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т. д.

Оценивая состояние, фельдшер прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное давление), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание).

Неотложная помощь

Пострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нарушения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении нижней челюсти и языка.

Полость рта и глотки очищают либо отсосом, либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо аппаратами (типа КИ-ЗМ), либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания).

При правильно проведенных вышеуказанных мероприятиях восстанавливается самостоятельное дыхание, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.

Если состояние остается крайне тяжелым, пульс и артериальное давление на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают 100 мл 40%-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное введение полиглюкина с гормонами.

При некоторой стабилизации артериального давления на уровне 70—80 мм рт. ст.

и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны — стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутривенно вводят промедол 2%-ный, 1—2 мл: омнопон и морфин противопоказаны при черепно-мозговой травме, т. к. вызывают угнетение дыхания.

Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания — ИВЛ через маску.

Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи.

Симптомы

Тяжелая сочетанная травма отличается клинической картиной, симптоматикой, методикой лечения и имеет неодинаковые последствия.

Сочетанная травма головы с ведущим повреждением мозга имеет тяжелую форму с гематомами внутри черепной коробки и ушибами участков органа, обильным кровоизлиянием. Сопутствующие травмы не несут угрозу жизни, обнаруживаются в общей клинической картине переломами скелета, туловища. Жизнедеятельность мозга находится в состоянии комы. Уровень ее тяжести обусловливает симптоматику.

При сочетанной травме спинного мозга ведущим симптомом, определяющим ее тяжесть, является паралич четырех (тетраплегия) или двух (параплегия) конечностей. Они всегда появляются в результате неустойчивых переломов позвоночника, его шейного, грудного и поясничного отделов. Сопутствующие травмы – повреждения скелета, туловища, разрывы кожных покровов. Характер травмирования зависит от уровня полученных поражений.

Характер расстройств в выполнении органом жизненно важных функций при травме спинного мозга определяется уровнем его повреждения. При травмировании верхних участков происходят повреждения органов дыхания, их связывают с параличом мышц грудины.

На уровне IV шейного позвонка расположен центр диафрагмального нерва, в этом эпизоде к параличу мышц добавляется паралич диафрагмы. Опасность заключена в асфиксии, которая происходит из-за отсутствия самостоятельного дыхания у пациента. Повреждение IV провоцирует развитие отека спинного мозга, негативно воздействует на центры, обеспечивающие сердце нервными импульсами, это может привести к аритмии и неожиданной остановке органа.

Множественная травма и сочетанное поражение спинного мозга характеризуется дисфункцией важных органов. Они имеют более благоприятные прогнозы и процент скорой реабилитации, нежели травмы головы

Стоит обратить внимание на возникающий шок от травмы у пациента

При сочетанной травме груди происходит разрыв диафрагмы с выдавливанием внутренних органов брюшной полости, прорывом легких, пищевода и т.д. Обязательным сопутствующим фактором являются двухсторонние переломы ребер. Они могут включать переломы скелета, легкую травму головы, неглубокие раны на коже. Основным сбоем является тяжелая дыхательная недостаточность. При обильных кровопотерях отмечается понижение АД.

Особенную нишу занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия). По симптомам приближена к сочетавшейся травме головного мозга (см. ушиб головного мозга). В этом эпизоде ведущей является нарушение мозговой деятельности, происходящее из-за многочисленных, но небольших кровоизлияний в корковую и подкорковую зону.

Компрессия появляется из-за грубого и продолжительного сдавливания. Вследствие этого происходят повышение АД и кровоизлияния в оболочки и органы, в мозг человека. Возможен синюшный оттенок верхней части тела и лица.

Комбинированная травма и сочетанное повреждение живота характеризуется наличием ведущего повреждения внутренностей брюшины – печень, селезенка, желудок, кишечник и т.д. Главная опасность заключается в интенсивных кровотечениях и попадании инфицированного содержимого разрушенных органов в брюшную полость. При этом происходит развитие перитонита.

В этом случае травма сочетается с травмированием таза и нижних конечностей, ребер, легкого сотрясения мозга. Симптомами травмы является попадание кровяных вкраплений в естественные выделения человека, бледность кожного покрова, слабость, гипотония. При развивающемся перитоните картина состояния пациента зависит от месторасположения очага и площади повреждения.

При сочетанной травме ОДА участками ведущего поражения становятся таз, массивные элементы конечностей (суставы, крупные кости) – бедра, плеча, отрывы сегментов, их раздавливание. Дополнительными – ЧМТ в легкой форме, гематомы и небольшие кровоизлияния в брюшину.

В эпизодах, когда при сочетании травм в двух и более участках два поражения оказываются ведущими, велик процент случаев с летальным исходом среди таких пострадавших. Тоже самое можно отметить при наличии 3 травмированных областей. Данные пациенты характеризуется отсутствием сознания, сформировавшейся гипотонией, расстройством дыхательных функций, удушьем, поражением мозга.

Диагностика

Необходимо выяснить механизм полученных повреждений: сбор анамнеза проводится непосредственно у пострадавшего или очевидцев происшедшего, если больной находится в шоковом состоянии или без сознания.

Окончательная постановка диагноза при политравме проводится в условиях стационара и включает в себя комплекс мероприятий:

• Оценка нарушений, угрожающих жизни пациента: состояние дыхательной и сердечной функций, контроль артериального давления, работы кровеносной системы (общая гемодинамика).
• Для введения медикаментозных растворов (инфузионной терапии) и мониторинга венозного давления катетеризируется центральная вена, а для контроля над диурезом – мочевой пузырь.
• ЭКГ для определения нарушений в работе сердца.
• Визуальный осмотр: определяется тип положения (активное, вынужденное или пассивное). Обследуются поверхностные мягкие ткани на наличие видимых повреждений: разрывов, отеков, гематом и т. д.

Осмотр и пальпация:

• головы: на предмет деформации черепа и повреждения кожных покровов, наличия подкожных гематом и т.д.
• груди: для оценки целостности каркаса грудной клетки, выявления крепитации ребер, определения чрезмерного скопления воздуха (эмфиземы).
• живота: для определения степени напряжения мышц в области передней брюшной стенки, скопления жидкости.
• таза: для выявления степени деформации костей (тазового кольца), расхождения переходного соединения (симфиза). При исследовании области подвздошных костей (крыльев) определяется их сведение и разведение под нагрузкой.
• конечностей: пальпация длинных трубчатых костей, с определением видимых признаков переломов и сохранения и нарушения движения в суставах.
• Оценка общей неврологической симптоматики.
• Проведение перкуссии и прослушивание (аускультация) живота и грудной клетки.
• Рентгенография черепа, таза и области грудной клетки, вне зависимости от клинической картины и отсутствия видимых признаков повреждения. По показаниям проводится рентгенографическое исследование других областей.
• Эндоскопическое исследование органов брюшной полости.

Объем диагностических мероприятий может быть увеличен по показаниям врача.

Оказание первой помощи

Человеку, находящемуся рядом с пострадавшим, тяжело будет самостоятельно выяснить вид повреждения и оказать доврачебную помощь, поэтому срочно необходимо вызывать бригаду медиков, которые выполнят все необходимые мероприятия.

Транспортироваться в карету скорой помощи пострадавший должен лежа на жесткой поверхности. Доктора прочищают носовую полость от крови или ликвора, если нужно, делают реанимационные мероприятия.

Самое главное — сразу восстановить жизненно важные функции — дыхание, работу сердца, остановить кровопотерю. А после этого уже можно заняться наложением шин и обработкой ран.

Первая помощь проводится в такой последовательности:

1. Нормализация дыхания и сердцебиения;
2. Остановка кровотечения;
3. Освобождение потерпевшего из давящей одежды или вынимание из разбитого автомобиля;
4. Проведение противошоковых мероприятий;
5. Иммобилизация сломанных костей;
6. Транспортировка в лечебное учреждение.

Общее состояние травмированного и его прогноз на будущее обусловлен величиной скрытых и наружных кровопотерь, уровнем разрушений структур, проходимости органов дыхания и величиной сбоев в функционировании жизненно важных органов. Тяжесть травмы определяется глубиной и площадью повреждений легких, кровяных сосудов, структур головного мозга, сердца.

В период догоспитальной помощи свидетель происшествия не имеет ресурса, позволяющего оценить трудность ситуации. Для этого необходимы определенный сложный подход и специальные методики.

Достаточно обратить внимание на видимые показатели жизнедеятельности травмированного и выделить более тяжелое повреждение. При групповых чрезвычайных происшествиях, среди травмированных, необходимо определить наиболее тяжело пострадавшего, которого в последующем передать в руки медиков

Данные о состоянии пациента неустойчивы, они могут изменяться достаточно часто. Это происходит при увеличении скорости нарушенного кровотока, количества кровопотерь, развитии воспалений, сужении дыхательных путей, усилении расстройств в головном и спинном мозге. Компетентная поддержка стабилизирует ситуацию, улучшает самочувствие пациента.

До приезда медиков необходимо обездвижить тело больного, уложить его на плоскую, твердую поверхность, остановить кровотечение и предохранить от попадания бактерий открытые раны и глубокие разрывы.

Разные взоры на терминологию

Существует несколько подходов к определению и осознанию того, что это таковое. Во многом эти подходы чрезвычайно схожи, но создатели вносят те или другие значительные, с их точки зрения, дополнения к иным определениям.

Вот главные подходы к осознанию того, что таковое сочетанные травмы:

Это одновременное повреждение различных систем органов. К примеру, когда у человека сразу диагностируются переломы и черепно-мозговая травма или сочетание переломов с повреждением печени.
Это одновременное повреждение механического нрава не наименее 2-ух анатомических зон

При этом приверженцы отданного подхода акцентируют внимание на том, что при сочетанной травме постоянно обязано быть повреждение верхней или нижней конечности.
Определение согласно 3-ому подходу аналогично предшествующим, но его приверженцы акцентируют внимание на том, что повреждение может случиться вследствие действия травмирующего агента. При этом таковой агент может быть хоть каким

Таковым образом, травма может быть хоть какого нрава, а не лишь механического.

Невзирая на некие отличия в определении (Определение, или дефиниция, в логике — логическая операция установления смысла термина) термина, ученые сходятся на том, что при сочетанной травме постоянно повреждается 2 и наиболее органа. В отданном варианте они придерживаются условного деления людского тела на 7 зон:

• голова;
• шея;
• грудная клеточка;
• животик;
• позвоночный столб;
• верхние и нижние конечности;
• таз.

При сочетанной травме сразу могут быть разрушены:

• несколько внутренних органов, но в различных зонах;
• внутренние органы и опорно-двигательный аппарат;
• опорно-двигательный аппарат, нервишки и сосуды.

Черта и степень тяжести повреждения каждой из этих зон будут различаться.

Народ опешил! Суставы восстановятся за 3 дня! Приложите…

Мало кто знает, но именно это лечит суставы за 7 дней!

Индивидуальности и разновидности сочетанных травм

Изюминка отданного вида травмы заключается в синдроме взаимного отягощения. Он предполагает, что при тяжеленной травме возникает общественная патологическая ситуация, которую дополнительно ухудшает и отягощает каждое повреждение, раздельно взятое. Но сама эта патологическая ситуация тоже ухудшает течение каждой раздельно взятой травмы, вследствие чего она протекает намного тяжче, чем могла, ежели бы была единичной (изолированной).

Принято выделять несколько типов отданных травм:

1. Открытая и закрытая. Традиционно у человека диагностируется сразу оба вида травм с доминированием закрытых. К открытым повреждениям относятся переломы рук и ног, черепа.
2. Монофокальные и полифокальные. 1-ое предполагает наличие единичного созидаемого повреждения, 2-ое – пары повреждений, к примеру, разрывов.

Таковые травмы могут быть получены в итоге авто трагедии, дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, огнестрельного ранения, сдавления тела (к примеру, на созданье).

В итоге ДТП более нередко мучается голова, грудь, животик; в итоге избиения – голова и животик; при падении – голова, позвоночник, конечности; из-за огнестрельного ранения (нарушение анатомической целостности кожи или слизистых оболочек на всю их толщину, с возможным повреждением более глубоко лежащих тканей, вызванное внешним фактором, например, механическим) – животик и голова. Но таковая статистика является довольно условной.

Взор забугорных докторов

Забугорные ученые несколько по другому дают определение сочетанной травмы. Сочетанную травму механического нрава они именуют сочетанной. Ежели же травма нанесла значимый вред пострадавшему, применяется термин «политравма».

При политравме человек имеет не наименее 1-го повреждения, небезопасного для жизни. Для оценки состояния пострадавшего в этом варианте используют расчет по шкале AIS. Расчет дает балльную оценку состояния, где балл «4» оценивается как состояние, страшное для жизни, а «5» – как критическое.

Желая отданная шкала не является полностью достоверной, но конкретно на нее опираются все докторы при оценке состояния нездорового. И даже при неких расхождениях и различных упорах при определении понятия «сочетанная травма» все докторы сходятся во мировоззрении, что таковая травма постоянно является тяжеленной.

Диагностика

Чаще всего используются обзорная рентгенография, КТ, эхоэнцефалография мозга и черепа. Первое исследование позволяет обнаружить приблизительно 95% линейных переломов в своде, несмотря на сложности при интерпретации информации, связанные с затруднениями достижения правильной укладки. В качестве надежных патогномоничных признаков выступают симптомы «молнии, двоения и остановки». Обзорная рентгенография, как правило, не показывает переломы основания. Исключение составляют случаи, когда линия повреждения свода доходит до этого участка. Простым и безопасным диагностическим методом считается эхоэнцефалоскопия. Кроме стандартной интерпретации, на фоне шока изучаются дыхательная и кардинальная пульсации срединного импульса (у потерпевших на ИВЛ).